Анастомоз от связка трейца

Лапароскопическая резекция желудка

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Анастомоз от связка трейца

Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции

Анастомоз от связка трейца

Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом

Анастомоз от связка трейца

Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA — 30/

Анастомоз от связка трейца

Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»

Анастомоз от связка трейца

Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA — 30.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»

Анастомоз от связка трейца

Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.

Анастомоз от связка трейца

Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике

Операция выполняется в положении больного на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом стола на 15-20°. Методика карбоксиперитонеума стандартная. Для лапароскопической резекции желудка используется 5 доступов (2 троакара по 12 мм, 2 — по 10 мм и 1 — 5 мм) (Рис. 1).

На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).

Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).

При этом обращается внимание на гемостаз и герметичность линии шва в этой области. После пересечения малого сальника и определения уровня резекции через доступ в левом подреберье аппаратом Endo GIA — 30 выполняется отсечение препарата желудка от культи (Рис. 4). В обычной ситуации для этого требуется 3 синих кишечных кассеты, в случае стеноза выходного отдела желудка число используемых кассет доходит до 6.

Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).

Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).

В образованные отверстия вводятся бранши сшивающего аппарата Endo GIA — 30 с кишечной синей кассетой и формируется продольный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см (Рис. 7).

Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA — 30 (Рис.9).

Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).

Затем мягкими атравматичными зажимами захватывается приводящая и отводящая петли кишки в 30 см от анастомоза и, после расширения умбиликального доступа до 4 см и выводятся две петли на брюшную стенку (Рис. 11), где формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» однорядным непрерывным швом нитью «ПОЛИСОРБ» 3/0 на атравматичной игле (Рис. 12). В правом подреберье на сутки оставляется страховой дренаж, а в желудке — назогастральный зонд. Раны передней брюшной стенки ушиваются послойно наглухо.

Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.

Читайте также:  Матка и его связки

Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

  1. Пучков К.В., Полит Г.Г., Чумаченко П.А. Способ зашивания культи желудка // Клиническая хирургия.- 1991. -№ 8.-С.64.
  2. А.с. 1718829 СССР, МКИ А 61 В 17/ 00. Способ ушивания культи желудка / К.В. Пучков, Г.Г. Полит, П.А. Чумаченко ; Рязан. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова.- № 4659031/14; заявл.07.02.89 ; опубл. 15.03.92, Бюл. № 10.- 4 с.
  3. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Гаусман Б.Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. — Рязань: РГМУ , 1994. — 44 с.
  4. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на природные и синтетические шовные материалы при ушивании желудочно-кишечного тракта // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. — М.,1995.-С.85-86.
  5. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на синтетические шовные материалы, применяемые в абдоминальной хирургии //Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гине¬ко¬логов.-1996.-№ 1.-С.30-34.
  6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность радикальных лапароскопических оперативных вмешательств при раке желудка // Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: тез .докл. 4 междунар. симпоз.- СПб., 1996.-С.62-64.
  7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические радикальные вмешательства при раке желудка // Организация онкологической служ¬бы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основ¬ных локализаций: материалы межрегион. науч.-практ. конф. — Рязань, 1996. — С.93-95.
  8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств при раке желудка // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. — М., 1996.-Т. 99. — С.79-81.
  9. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.- № 4, прил. № 3.- С.323-324.
  10. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Результаты лапароскопической резекции желудка по Бильрот 2 // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.- Т. 7, № 4, прил. № 4.- С.248.
  11. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных открытым и лапароскопическим способами // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-Т.4, №1.-С.43.
  12. Puchkov K., Filimonov V. Comparative evaluation open and laparoscopic gastrectomy for Bilroth-II // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, №5. — P.702.
  13. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М.. Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных лапароскопическим методом // Науч. — практ. конф. «Перспективы развития новых технологий в хирургии», Владивосток, 28-30 окт. 1998г.: Тез. докл.- Владивосток, 1998.- С. 19-20.
  14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Соколов А.В. Результаты лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке // От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям: сб. научн. тр. / под ред. В.Г. Аристархова, Ю.Б. Кириллова; Рязан. гос. мед. ун-т им И.П. Павлова.- Рязань, 1999. -С. 66-75.
  15. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.- Ч. 2.- С. 46-47.
  16. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.- Ч. 2.- С. 83-84.
  17. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопическими методами // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — Т. 6, №2. — С. 54.
  18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 4-й Моск. Междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апр. 2000 г.: сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. — М., 2000. — С. 243-244.
  19. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Осложнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». — СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. — С.110-113.
  20. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Способ арефлюксной резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». — СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. — С.117-118.
  21. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В., Баков В.С. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе // Материалы II науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. — СПб., 2000.- С.81-82.
  22. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Сравнительная оценка результатов различных видов резекций желудка по Бильрот-II // Хирургия 2000: сб. тез. докл. — М., 2000. — С.286-287.
  23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: — сб. ст. 2-й науч.-практ. конф.- Владивосток, 2000. — С. 31-32.
  24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл.- Хабаровск, 2001.- С. 65-66.
  25. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Осипов В.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение на современном этапе // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл. — Хабаровск, 2001.- С. 69-70.
  26. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Иванов В.В., Наумов И.А. Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2002. — 57 с.
  27. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Наумов И.А. Антирефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. — 2002.- №2 (спец. вып.). — С.31-33.
  28. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Мини-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. — 2002.- №2 (спец. вып.). — С.75.
  29. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Наумов И.А., Оськин А.М. Новые арефлюксные методы оперативных вмешательств у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. — С.109-111.
  30. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е., Софьин А.Е. Техника и отделенные результаты арефлюксных резекций желудка по Бильрот-2 // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. — С.194-195.
  31. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами на современном этапе // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. — С.210-211.
  32. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Сергеев И.В., Осипов В.В. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия.- 2002. — Т.8, №3. — С.50-51.
  33. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Laparoscopic treatment of ulcer disease // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. — P.203.
  34. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Видеоэндоскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.88-89.
  35. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Стволовая ваготомия в лечении пептических язв анастомоза с использование лапароскопического доступа // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.87-88.
  36. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Ультразвуковое исследование как метод контроля положения и состояния внутрижелудочного баллона // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 5. С. 26-27.
  37. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 6. С. 11-13.
  38. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Хирургическое лечение ожирения и его результаты // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — .№ 2. С. 45-54.
Читайте также:  Операция акромиально ключичные связки

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник

Торакоскопическая резекция пищевода из однопортового доступа

Хирургические вмешательства при опухолях пищевода остаются одним из наиболее сложных разделов современной онкологии и хирургии. I. Lewis в 1946 г. разработал способ резекции грудного отдела пищевода путем раздельного выполнения лапаротомии и правосторонней торакотомии, что позволяет под визуальным контролем мобилизовать и резецировать пищевод на всем его протяжении, выполнить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию и сформировать анастомоз в куполе плевральной полости. Операцию Льюиса наиболее часто используют в клинической практике при раке грудного отдела пищевода. Однако выбор рациональной тактики хирургического лечения больных раком пищевода остается весьма сложной и окончательно не решенной проблемой [1].

Читайте также:  Как восстановить локтевые связки

Радикальные операции на пищеводе сопряжены с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью. В структуре осложнений наиболее часто встречаются бронхолегочные и сердечно-сосудистые осложнения, а также хирургические осложнения в виде несостоятельности анастомоза или некроза трансплантата [2-4].

Одной из причин легочных осложнений является операционная травма. По данным ряда авторов [5], выполнение минимально инвазивных эзофагэктомий приводит к уменьшению частоты подобных осложнений. На сегодняшний день многие клиники располагают опытом выполнения минимально инвазивных резекций пищевода, однако мы не нашли упоминания об использовании однопортовой техники на торакальном этапе операции [6-8]. Приводим собственное наблюдение.

В нашей клинике мы успешно использовали однопортовую технику на торакальном этапе при выполнении операции Льюиса.

Больной Д., 51 года, поступил в торакальное отделение ГБУЗ НСО НООД 02.07.2014. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода Т2N0М0, хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения, дыхательная недостаточность 1-й степени. При поступлении предъявлял жалобы на затруднение прохождения твердой пищи, похудание, слабость. Больной комплексно обследован.

При эзофагогастродуоденоскопии 29.06.2014 пищевод свободно проходим на протяжении 35 см. от резцов, где просвет его деформирован, на 1/3 сужен за счет язвенно-инфильтративной опухоли размером 2,0×2,5 см, распложенной по задней полуокружности. Гистологическое исследование биоптата из опухоли: плоскоклеточный неороговевающий рак. При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением 30.06.2014 определяется опухоль нижнегрудного отдела пищевода протяженностью 2,5 см без признаков выхода за стенку органа, отдаленных метастазов не выявлено. В течение 8 дней больной получал предоперационную подготовку, включавшую нутритивную поддержку, дыхательную гимнастику, бронхолитики, метаболическую терапию.

Операция 10.07.2014 — одномоментная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным стеблем. На первом этапе выполнена верхнесрединная лапаротомия, лимфаденэктомия D2, сформирован желудочный трансплантат по общепринятой методике. Больной повернут на левый бок. Торакальный этап выполнен торакоскопически с использованием однопортового доступа в пятом межреберье длиной около 5 см (рис. 1). Грудной отдел пищевода мобилизован на всем протяжении от диафрагмы до купола плевральной полости с пересечением дуги непарной вены, выполнена медиастинальная лимфаденэктомия 2 °F и cформирован пищеводно-желудочный анастомоз конец в бок в куполе плевральной полости отдельными швами с завязыванием узлов экстракорпоральным методом. В начальный отдел тощей кишки на 10 см от связки Трейца заведен тонкий зонд для кормления (рис. 2). Общая длительность операции составила 350 мин, при этом абдоминальный этап длился 110 мин, а торакальный 240 мин. C первых суток в зонд вводили солевые растворы, со вторых суток — смесь для энтерального питания Нутрикомб в объеме 1 л. При контроле анастомоза с водорастворимым контрастным веществом, выполненном на 6-е сутки, признаков несостоятельности не выявлено (рис. 3), после чего удален зонд и дренажи. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции (рис. 4). Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода с ростом опухоли до мышечной оболочки без метастазов в исследованных (14) лимфатических узлах. По линии резекции опухолевого роста не выявлено.

Рис. 1. Однопортовый доступ при торакоскопической резекции пищевода (в плевральную полость введены торакоскоп и инструменты). Рис. 2. Макропрепарат. Резецированный грудной отдел пищевода и часть малой кривизны желудка. Рис. 3. R-грамма пищеводно-желудочного анастомоза с водорастворимым контрастным веществом. Анастомоз состоятелен, выхода контраста за пределы стенки органа нет. Рис. 4. Вид больного перед выпиской.

Настоящее наблюдение, по нашему мнению, демонстрирует возможности торакоскопической резекции пищевода из однопортового доступа, позволяющего адекватно выполнить резекционный этап, лимфаденэктомию и безопасно сформировать анастомоз в условиях, приближенных к открытой операции при минимальной операционной травме.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник