Частичные разрывы дистального сухожилия бицепса
Содержание статьи
Разрывы сухожилий бицепса плеча
Разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча в последнее время стали достаточно частой травмой. Причем до 90 % случаев разрывов происходит в проксимальном отделе сухожилия(длинной головки).
Учитывая локализацию относительно плечевого и локтевого суставов, двуглавая мышца выполняет определенную функцию в деятельности верхней конечности. В проксимальном отделе бицепс имеет 2 сухожилия, которые прикрепляются к лопатке (сухожилия длинной и короткой головки мышцы). Двуглавая мышца и сухожилия этой мышцы являются одними из самых поверхностных структур руки. В связи с этим значительную часть травм плеча и меньшее количество травм локтя происходят в этих структурах. Разрыв сухожилия обычно происходит в месте прикрепления к кости или в месте перехода сухожилия через губу. Остальные разрывы сухожилий бицепса происходят дистально в области радиальной бугристости или, еще реже, в месте крепления короткой головки к акромиону.
Травме сухожилий бицепса наиболее подвержены люди в возрасте 40-60 лет с наличием проблем в плече в прошлом вследствие определенного износа сухожилий. В более молодом возрасте разрывы сухожилий бицепса возможны вследствие травм при падении, при занятиях тяжелой атлетикой или во время занятий такими видами спорта, как футбол или сноуборд.
Последствия разрыва могут быть различными в разных демографических группах. Основными нарушениями в результате проксимального разрыва бицепса являются ограничения движений, связанные с болью в остром периоде травмы, а в дальнейшем снижение силы при сгибании в плече сгибании в локтевом суставе предплечье и слабость при супинации. Дистальный разрыв сухожилия бицепса тоже сначала приводит к появлению к болям, и затем уменьшение силы при супинации, сгибание в локтевом суставе, и силы хватания.
У мужчин разрыв сухожилий бицепса встречается чаще, чем у женщин, но эта разница в основном обусловлена факторами профессиональными или бытовыми. Доминирующая рука в большей степени подвержена разрыву из-за больших нагрузок. Возрастной фактор имеет значение так, как в возрасте старше 40 лет в сухожилиях имеются определенные дегенеративные изменения и, поэтому прочность сухожилий снижается. В молодом возрасте разрывы происходят при острых травмах вследствие различной деятельности.
Симптомы
- У некоторых пациентов появляется внезапная боль в передней части плеча во время выполнения физической деятельности. Боль носит острый интенсивный характер и может сопровождаться звуком щелчка или ощущением разрыва.
- Другие пациенты могут отмечать периодические боли во время выполнения движений над головой или повторяющихся действий.
- Третьи испытывают интенсивную болезненность в передней части плеча, которая может усиливаться ночью.
- У некоторых пациентов разрыв может протекать практически бессимптомно, и пациент может только отмечать появление выпуклости или уплотнения в области между плечом и локтем. Как правило, такое течение возможно при хроническом повреждении сухожилия и после полного разрыва боль может исчезнуть. При дистальном разрыве могут быть аналогичные симптомы, но с локализацией ближе к локтю.
Причины
- Проксимальный разрыв сухожилий бицепса обычно обусловлен хроническим воспалением в результате импинджмента в субакромиальной зоне и конечным результатом хронических микротравм. Повторные повреждения часто приводят к изнашиванию сухожилия, с последующим снижением прочности, что увеличивает риск разрыва даже после относительно незначительных травм.
- Разрыв сухожилия вследствие хронического воспаления может произойти при ревматоидном артрите.
- Чрезмерная нагрузка или быстрое напряжение на сухожилие, например, в тяжелой атлетике, часто является причиной острого разрыва сухожилия.
- Разрыв сухожилия бицепса или дегенерация часто ассоциированы с повреждением ротаторной манжеты у пациентов старшей возрастной группы и нередко бывают диагностированы во время операции при повреждениях вращательной манжеты. Это может быть связано с импинджмент — синдромом.
- Большинство разрывов происходят в месте прикрепления сухожилий к костям проксимально и дистально:
- Дистальный отрыв сухожилия от лучевой кости обычно обусловлен хроническим раздражением, например, при хроническом локтевом бурсите.
- Острый отрыв являются результатом насильственного экстензии локтя, находящегося в положении сгибания и супинации.
- Редкие разрывы сухожилия короткой головки бицепса могут произойти при быстром сгибании и приведении руки во время деятельности, связанной с разгибанием локтя.
- Нарушение физиологических механизмов регенерации вследствие приема медикаментов (например, статинов) также считаются возможными потенциальными факторами предрасполагающих к разрыву сухожилий.
Диагностика
- В большинстве случаев, проксимальные и дистальные разрывы могут быть диагностированы на основании истории болезни и осмотра. Механизм травмы, характер появления боли и / или воспаление и данные осмотра позволяют часто поставить диагноз. Но для верификации диагноза и исключения возможных других заболеваний могут быть использованы инструментальные методы диагностики.
- Рентгенография позволяет обнаружить костные нарушения и дает возможность получить только косвенные признаки разрыва сухожилия. Но рентгенография позволяет хорошо визуализировать переломы в области плеча.
- Артрография до последнего времени широко использовалась для диагностики повреждений в плече, но в связи с высокой инвазивностью, наличием ионизирующего облучения и достаточно низкой информативностью этот метод диагностики в настоящее время практически не применяется.
- УЗИ исследование структур плеча достаточно информативно для диагностики разрывов бицепса. Но это метод исследования не позволяет диагностировать небольшие разрывы или изменения внутрисуставного характера. Тем не менее, с учетом практической безвредности безболезненности и достаточно хорошей информативностью, этот метод исследования широко используются в диагностике разрывов сухожилий бицепса.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом визуализации, позволяющим диагностировать даже небольшие по размеру морфологические изменения в структурах плеча.
Лечение
Лечение разрыва сухожилия бицепса является до сих пор предметом дискуссий. Сравнение отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения не показало очевидного преимущества одного метода перед другим. Но, тем не менее, в настоящее время выработана определенная тактика лечения, при разрывах сухожилия бицепса основанная на индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Хирургические методы лечения (тенодез и субакромиальная декомпрессия) необходимы в молодом возрасте и спортсменам, то есть в тех случаях, когда востребована сильная супинация. Кроме того, хирургическое лечение может быть востребовано для решения косметических проблем после разрыва. Хирургические методы лечения в основном используют атроскопические методики, позволяющие с минимальной инвазией восстановить целостность связки.
Консервативное лечение считается подходящим для людей среднего и пожилого возраста и для тех, кому не требуется сила супинации в повседневной деятельности. Этот подход включает в себя разгрузку и в дальнейшем применение ЛФК для укрепления мышц плеча и локтя. Консервативная терапия является достаточно эффективной и не имеет побочных действий в отличие от хирургических вмешательств. Различные последующие исследования показали, что при консервативном лечении, пациенты теряют до 20% силы супинации сил и это снижение редко влияет на повседневную активность.
В настоящее время, представляется целесообразным использование индивидуальной и комплексной стратегии лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Такая стратегия состоят в следующем:
- Тщательное обследование для выявления возможной патологии плеча и локтя.
- Выявление соотношения риска / пользы от хирургической коррекции, в соответствии с особенностями каждого пациента (возраст пациента, наличие болевого синдрома, желание провести оперативное лечение, профессия пациента и т.д.),
- Акцентирование усилий на проведение полноценной реабилитации, направленной на максимальное восстановление функциональных возможностей, независимо от результатов лечения в остром периоде травмы.
Медикаментозное лечение
Противовоспалительные препараты могут быть использованы для снижения воспалительных процессов, которые могут предрасполагать к разрыву сухожилий. Они также могут обеспечить обезболивающий эффект в течение острой фазе травмы, когда сухожилия подвержены стрессу или частично разрушены. В остром периоде эффект НПВС более высокий при комбинации с покоем и холодом. На период восстановления сухожилия, как при консервативном лечении, так и послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация с помощью ортезов. В периоде реабилитации возможно применение физиопроцедур, которые позволяют улучшить регенерацию сухожилий и улучшить кровоснабжение поврежденных тканей.
ЛФК. Разработку сустава начинают через 10-14 после травмы (операции), выполняя функциональные упражнения с постепенным увеличением нагрузки в течение 6-8 недель. Небольшие нагрузки можно давать через 6-8 недель, но полноценные нагрузки не рекомендуются в течение нескольких месяцев, особенно при дистальных разрывах бицепса.
Источник
Дистальные отрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча
Дистальные повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча составляют 3% всех повреждений этого сухожилия. По данным Bennet и Mehlhoff, в настоящее время в мировой литературе описаны только 200 случаев дистальных отрывов сухожилия двуглавой мышцы.
Данные отрывы могут быть:
- Частичным.
- Полными.
Частичные отрывы
Неполные отрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча встречаются редко, а результаты лечения таких повреждений представлены ограниченным количеством источников.
Жалобы пациента
Обычно частичный разрыв выражается болью в локтевой ямке без пальпаторно определяющегося дефекта или положительным «тестом крюка», однако пациенты могут отмечать слабость при сгибании в локтевом суставе и при повторяющихся супинационных движениях.
Диагностика
Диагностика может быть затруднена, а не ярко выраженные симптомы в течение некоторого времени отвечают на консервативные мероприятия.
Следует исключить другие возможные причины болей в локтевой ямке, к которым относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, биципитальный бурсит и пронаторный синдром. Отсутствие специфического травматического воздействия и стёртая симптоматика повышают диагностическое значение МРТ, которая позволяет определить объем повреждения, а также выявить признаки теносиновита, тендинита или бурсита, которыми может сопровождаться повреждение.
Лечение
Лечение начинают с консервативных мероприятий, включающих в себя прием нестероидных противовоспалительных средств, создание условий покоя с постепенным переходом к физиотерапии, направленной на растяжение и укрепление.
В случае необходимости оперативного лечения, большинство исследователей склоняются к переводу частичного повреждения в полное с последующей реинсерцией сухожилия к бугристости лучевой кости.
Полные отрывы
Данные отрывы происходят на доминирующей руке у мужчин в возрасте от 21 до 70 лет. Описаны единичные случаи разрыва в области мышечно-сухожильного перехода и на протяжении сухожилия, но в подавляющем большинстве случаев дистальных отрывов речь идёт об отрыве сухожилия от места прикрепления к бугристости лучевой кости.
Механизм травмы преимущественно таков: эксцентричное сокращение мышцы в момент сгибания в суставе до 90°.
Мышечные волокна, расположенные дистальнее разрыва, приобретают характеристики, близкие денервированной мышце, а любой разрыв при наличии контакта заживает рубцом, что в последующем может приводить к снижению мышечной сократительной способности на 30%, а силы мышцы на 50%. Резко снижает сократительную способность мышцы длительная иммобилизация, особенно в положении максимального пассивного сокращения. Azar писал, что рубец, как мост, перекрывает зону дефекта, и мионевральная функция дистального сегмента резко снижается.
В практике почти всегда разрыву (отрыву) предшествуют дегенеративные изменения в ткани сухожилия и окружающих тканях, иногда экзостоз в области бугристости или бурсит локтевой сумки между сухожилием и бугристостью. Предрасполагающими факторами можно считать прием гормональных препаратов (анаболитики, кортикостероиды). Одна из важных причин прогрессирования дегенеративных изменений в сухожилии это множественные повторные микротравмы. Также, некоторые заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность) способствуют ранней дегенерации сухожильной ткани и предрасполагают к разрывам сухожилий. Тот факт, что часто острому повреждению предшествуют дегенеративные изменения сухожилия, находит подтверждение в крайне редких одновременных двусторонних отрывах.
Жалобы пациента
Обычно жалобы достаточно типичны. Больной во время поднятия тяжести (при согнутом локтевом суставе) ощущает резкий треск, хлопок, сопровождающиеся острой болью по передней поверхности локтевого сустава. Тут же возникает слабость предплечья и деформация передней поверхности сустава. Очень быстро в этой зоне появляются кровоизлияния.
Клиническое обследование и осмотр
При клиническом исследовании выявляется болезненность в области бугристости лучевой кости. Важнейшим клиническим признаком отрыва следует считать отсутствие при пальпации напряжённого сухожильного тяжа при сгибании сустава. Нередко из-за сокращения мышечного брюшка в локтевом сгибе может пальпироваться дефект.
Сгибание в локтевом суставе возможно из-за целостности m. brachialis, и это нередко является причиной диагностической ошибки. При сравнении силы сгибания на пораженной стороне она снижена умеренно, но отмечается резкое снижение силы супинации предплечья. Может наблюдаться проксимальное смещение мышечного брюшка, а иногда в острой фазе можно даже прощупать дистальный конец сухожилия.
Степень смещения мышечного брюшка вверх зависит от целости и повреждения lacertus fibrosus. Последнее может быть повреждено в различной степени, но в большинстве случаев остаётся целым. Nielson пишет о двухэтапном дистальном повреждении: в первый этап происходит частичный отрыв места прикрепления сухожилия, а во второй — разрыв retinaculum.
O’Driscoll описал «тест крюка». В норме, при сгибании предплечья с сопротивлением до 70° сухожилие бицепса можно «взять на крючок» с помощью пальца, глубоко погружая его снаружи внутрь непосредственно проксимальнее суставной складки.
Диагностика
Признаки патологических изменений костной ткани на стандартных рентгенограммах обычно не определяются, однако при полных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы были описаны неравномерность и увеличение бугристости лучевой кости, а также авульсия её части.
МРТ эффективна при дифференциальной диагностике полного и частичного разрывов, а также разрывов и тендинитов, гематом при теносиновитах и ушибах плечевой мышцы. Более важное значение имеет МРТ в редких, но тяжёлых ситуациях, связанных с более проксимальным разрывом дистального сухожилия бицепса в области сухожильно-мышечного перехода.
В таких случаях для аугментации укороченного сухожилия следует иметь в наличии аллотрансплантат ахиллова сухожилия.
Лечение
Единой точки зрения о выборе метода лечения нет. Больного необходимо поставить в известность, что в случае отказа от операции будет несколько снижена сила сгибания и резко снижена сила супинации.
По данным Morrey, при консервативном лечении дефицит силы сгибания составляет 20%, а силы супинации — больше 40%. Baker, Bierwagen, проведя Cibex-тестирование, отметили снижение силы супинации на 86%. Поэтому большинство ортопедов рекомендуют людям молодого возраста оперативную рефиксацию сухожилия.
Консервативное лечение имеет ограниченное значение при разрывах дистального сухожилия бицепса у пожилых пациентов с невысокими требованиями к физической активности или при наличии факторов риска.
При своевременном анатомическом восстановлении места прикрепления сухожилия удаётся почти полностью вернуть силу сгибания и супинации предплечья.
Реабилитация
Часто применяется интенсивная программа реабилитации, которая сразу позволяет выполнять полные активно сопровождаемые движения, а пациента стимулируют на восстановление полного объёма сгибания/разгибания к моменту снятия швов на 7-10 сутки. Силовые упражнения разрешают с 12 недели.
Источник
Разрыв сухожилий длинной головки бицепса
Тотальный либо частичный разрыв сухожилия длинной головки бицепса встречается нередко. Это тяжелое нарушение, приводящее к ограничению движений верхней конечности. Только квалифицированное лечение позволит в будущем снова полноценно пользоваться рукой.
Некоторые пациенты невнимательны к своему здоровью и не спешат к травматологу. При тотальном повреждении сухожилия функция конечности полностью не восстановится если не лечить заболевание, а боли станут постоянным спутником.
В нашей клинике накоплен богатый клинический опыт лечения таких пациентов, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сустава даже в наиболее сложных случаях.
Анатомия сухожилия двуглавой мышцы плеча
Бицепс, или двуглавая мышца, является сгибателем. Она состоит из мышечных волокон и сухожильной части. При ее сокращении происходит движение верхней конечности в локтевом суставе.
Длинная головка бицепса прикрепляется к бугорку лопатки, а короткая — к ее клювовидному отростку. Обе головки срастаются, образуя единое сухожилие, и прикрепляются к бугристости на проксимальном конце лучевой кости предплечья. Бицепс может не только сгибать руку в локтевом суставе, но и участвует во вращательных движениях.
Рис.1 а, б Строение плечевого сустава (схематическое изображение)
Сухожилие длиной головки двуглавой мышцы плеча проходит через плечевой сустав и имеет большую длину, чем сухожилие короткой головки, поэтому оно в большей степени подвержено повреждениям.
Причины и механизм разрыва
Разрыв дистального сухожилия бицепса обычно имеет травматический характер. Это повреждение характерно преимущественно для мужчин, поскольку они чаще поднимают тяжести и подвергаются интенсивным физическим нагрузкам.
У пожилых людей разрыв сухожилия головки бицепса может произойти без видимой причины. Это обусловлено возрастными изменениями в сухожилиях, последствиями микротравм, имевших место в течение всей жизни. Но патология часто встречается и у молодых, активных мужчин 35-40 лет. Предрасполагающими факторами является тендинит, возникший вследствие постоянных микротравм.
Профессиональный спорт и некоторые виды деятельности, связанные с постоянной нагрузкой на двуглавую мышцу, со временем делают анатомические структуры уязвимыми, и они разрываются даже при умеренном усилии.
Травма обычно возникает при резком подъеме тяжести, а также при внезапном насильственном разгибании локтевого сустава. Сухожилие чаще разрывается в области прикрепления к лопатке, плечелопаточного сочленения либо вблизи межбугорковой борозды.
Симптомы разрыва сухожилия бицепса
В клинической практике чаще встречаются полные разрывы головки бицепса. В этом случае сухожилие полностью разрывается и отделяется от кости, сокращается и подтягивается к локтевому суставу.
При осмотре на внутренней поверхности нижней трети плеча визуализируется выраженный бугорок. Сразу после травмы возникает отек, который быстро распространяется по всему плечу.
Рис.2 Внешний вид плеча при разрыве длинной головки бицепса.
Разрыв может быть изолированным, либо сопровождаться нарушением других структур, например, вращательной манжеты. При сопутствующих нарушениях клиническая картина бывает нетипичной.
В момент травмы ощущается острая боль, попытки сгибания в локте болезненны либо невозможны. При надрыве сухожилия, а также травме у пожилых людей клиническая картина бывает стертой. Болевой синдром умеренный, сила сгибания снижается.
Для определения мышечного тонуса на стороне повреждения нужно сравнить его со здоровой рукой, поскольку у некоторых пациентов тонус может быть снижен изначально.
Диагностика
Диагностика разрыва длинной головки бицепса проводится в несколько этапов. В начале врач выясняет механизм и обстоятельства травмы, уточняет, были ли повреждения ранее, занимался пациент спортом, связана ли его работа с постоянными физическими нагрузками.
После сбора анамнеза ортопед-травматолог переходит к осмотру. Доктор визуально оценивает состояние верхней конечности, определяет, есть ли гематома, бугорок в дистальном отделе плеча. Важным фактором является наличие, локализация и постоянство боли. Также определяется объем активных и пассивных движений верхней конечности. Если случай серьезный и разрыв полный — активные движения ограничены.
Для уточнения диагноза, определения степени повреждения подключают дополнительные методы обследования. Широко используется УЗИ, метод позволяет безошибочно определить полные разрывы. Для получения более точной информации о локализации повреждения, а также для визуализации небольших надрывов и внутрисуставных повреждений применяют МРТ.
Рис.3 МРТ-картина разрыва сухожилия длинной головки бицепса
Лечение
Лечение разрыва головки бицепса бывает консервативным либо хирургическим.
Тактика определяется в зависимости степени повреждения и индивидуальных особенностей пациента.
Консервативная терапия
Консервативное лечение показано в следующих случаях:
- средний и пожилой возраст;
- противопоказания к хирургическому вмешательству;
- деятельность, не связанная с применением физической силы;
- незначительные повреждения сухожилия.
После консервативной терапии сила супинации снижается на 20%, если пациент не занимается деятельностью, связанной с большой нагрузкой на верхние конечности, этот фактор не оказывает влияния на качество жизни и позволяет полноценно обслуживать себя.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано молодым людям, пациентам, которые занимаются спортом или работают физически. Операция полностью восстанавливает объем движений и мышечную силу. Наиболее прогрессивным методом лечения при разрыве сухожилия бицепса является такой современный оперативный метод лечения, как артроскопия.
Методика базируется на использовании артроскопа, который вводится через небольшие проколы, позволяет детально осмотреть область повреждения с помощью оптики, а также провести необходимые манипуляции по восстановлению сухожилия.
Эффективность процедуры высока, а восстановительный период минимален. В ряде случаев используется и методика с традиционным хирургическим доступом через разрез.
Рис. 4 Схематическое изображения тенодеза (фиксация к головке плечевой кости) сухожилия длинной головки двуглавой мышцы винтом (а) и анкерным фиксатором (б).
Реабилитация после хирургического лечения
После восстановления анатомической целостности связок и сухожилий выполняется иммобилизация конечности на срок 3-6 недель. Для быстрого восстановления широко используется физиотерапия и лечебная физкультура, которая представляет собой комплекс упражнений для улучшения мышечного тонуса и увеличения объема движений в суставе.
Для активации обменных процессов и улучшения тонуса мышц используется лечебный массаж. Восстановление работоспособности происходит через 6-10 недель с момента травмы.
Нарушение целостности сухожилия двуглавой мышцы плеча — серьезная травма, приводящая к нарушению функции верхней конечности при отсутствии должного лечения.
Если неприятность произошла, как можно скорее обратитесь за медицинской помощью к травматологу-ортопеду. Высокий профессионализм, индивидуальный подход, владение современными технологиями, богатый практический опыт и хорошая материальная база позволяют специалисту возвращать пациентов к полноценной, активной жизни.
Источник