Частичный разрыв крестообразной связки
Содержание статьи
Частичный разрыв передней крестообразной связки
Специалисты реабилитационного центра «Лаборатория Движения» помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Консультация реабилитолога
Записаться
Среди многочисленных внутрисуставных повреждений самым распространенным является частичный разрыв передней крестообразной связки колена. Фрагментарное нарушение анатомической целостности главного стабилизатора коленного сустава, при отсутствии качественной диагностики и полноценного лечения, влечет за собой развитие нестабильности и деформирующего остеоартроза.
Кроме того, даже самая незначительная нагрузка может стать причиной повторной, более серьезной травмы. И только своевременное обращение к ортопеду-травматологу является залогом успешного восстановления и возвращения к прежнему уровню физической активности.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 28 Апреля 2021 года
Дата проверки: 28 Апреля 2021 года
Причины частичного разрыва ПКС
Коленный сустав человека — самая крупная, сложная и уязвимая анатомическая структура. Передняя крестообразная связка, удерживающая голень от избыточного смещения вперед, состоит из двойного пучка коллагеновых волокон. Частичный разрыв ПКС диагностируется при множественных надрывах фиброзно-волокнистой ткани и фрагментарном повреждении суставной капсулы. Его может спровоцировать:
- боковой удар по колену, бедру или голени
- кручение на опорной ноге, при котором стопа и голень остаются на месте
- резкий разворот корпуса при торможении
- неудачный прыжок
К предрасполагающим факторам травматизма относят катание на горных лыжах, контактные виды спорта, ДТП, тяжелый физический труд, избыточную нагрузку после длительной гиподинамии, нарушение строения коленного сустава. В отличие от тотального, частичный разрыв крестообразной связки не приводит к полной утрате функциональности колена. Зачастую именно это и становится причиной несвоевременной диагностики и лечения.
Симптомы частичного разрыва ПКС
Первыми признаками частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава являются характерный хруст и боль. Болевые ощущения усиливаются при сгибании и скручивающихся движениях. Возникают отечность и гематома. На следующие сутки у многих пациентов, из-за сильного отека, колено перестает сгибаться. При проведении теста «переднего выдвижного ящика» голень незначительно смещается вперед (выраженному смещению препятствует неповрежденный пучок коллагеновых волокон).
При застарелых травмах динамическое тестирование может быть неинформативным из-за частичной стабилизации коленного сустава разрастающейся фиброзной тканью. После снятия острого воспаления колено остается припухшим, появляются боли в области надколенника, наблюдается характерный треск при нажатии, покалывание и жжение в боковой поверхности бедра. Со временем симптомы могут прогрессировать, вплоть до развития суставной нестабильности и раннего гонартроза.
Степени повреждения
Существует 3 степени повреждения ПКС:
- I — растяжение
- II — частичное нарушение целостности
- III — тотальный разрыв
По степени давности травмы бывают свежими (3-5 дней), несвежими (до 21 дня) и застарелыми (более 3 недель). Частичное повреждение передней крестообразной связки 1 степени в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно. 2 степень, характеризующаяся наличием изолированных надрывов, требует серьезного лечения и реабилитационных мероприятий.
Диагностика
Для уточнения характера травмы применяются:
- клинические тесты (разновидности «переднего выдвижного ящика»)
- рентгенография в стандартных проекциях (для исключения внутрисуставного перелома)
- МРТ (детализация всех мягкотканных структур колена)
- лечебно-диагностическая артроскопия
Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждений связочного аппарата признана магнитно-резонансная томография. Безопасная высокоспецифичная методика позволяет с максимальной точностью оценить целостность ПКС и вынести окончательный вердикт при постановке диагноза и выборе лечебной тактики.
К какому врачу обратиться?
Ведением пациентов с признаками повреждения крестообразных связок занимаются травматологи-ортопеды и специалисты спортивной медицины. К лечению подключаются хирурги-артрологи, неврологи и врачи-реабилитологи.
Самарин Олег Владимирович
Травматолог • Ортопед • Вертебролог стаж 22 года
Кудреватых Анастасия Владимировна
Невролог стаж 7 лет
Булацкий Сергей Олегович
Ортопед • Травматолог стаж 14 лет
Коновалова Галина Николаевна
Невролог стаж 42 года
Агумава Нино Мажараевна
Невролог стаж 17 лет
Карева Татьяна Николаевна
Невролог стаж 19 лет
Телеев Марат Султанбекович
Травматолог • Ортопед • Спортивный врач стаж 8 лет
Бодань Станислав Михайлович
Ортопед • Травматолог стаж 25 лет
Степанов Владимир Владимирович
Ортопед • Травматолог • Вертебролог стаж 8 лет
Ахмедов Казали Мурадович
Ортопед • Травматолог стаж 4 года
Как лечить частичный разрыв ПКС?
Существует три метода лечения изолированных повреждений передней крестообразной связки: консервативный, оперативный и комбинированный. При выборе оптимального способа коррекции обязательно учитываются результаты МРТ.
Консервативное лечение чаще проводится пациентам преклонных лет и людям с низкой физической активностью. Обязательным условием терапевтической коррекции является отсутствие признаков нестабильности коленного сустава. В данной ситуации на колено накладывается иммобилизационная шина или фиксирующий ортез. Параллельно проводится медикаментозная терапия обезболивающими, противовоспалительными и противоотечными препаратами.
Оперативное лечение может выполняться в остром или в отсроченном периоде (при наличии застарелого надрыва). Для полного восстановления функций крестообразной связки и стабилизации коленного сустава применяются высокотехнологичные методы артроскопической хирургии (установка искусственных имплантов, аллогенных и аутогенных трансплантатов).
Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт
Браеску Марина Николаевна Физический терапевт • Стаж 9 лет
Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в «Лаборатории движения» направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Браеску Марина Николаевна Физический терапевт • Стаж 9 лет
Реабилитация
Для ускоренного и максимально полноценного восстановления после травмы всем пациентам, независимо от способа лечения, рекомендуется обязательная реабилитация. Она включает:
- физиотерапевтические процедуры
- упражнения ЛФК
- массаж
- рефлексотерапию
- профилактику тромбоза
- ношение стабилизаторов-ортезов, компрессионных чулков
Последствия
Отсутствие рациональной лечебной тактики при частичном разрыве ПКС влечет за собой серьезные последствия:
- болезненность при любой физической нагрузке
- различные формы суставной нестабильности
- деформирующий остеоартроз
В особо тяжелых случаях травма может стать причиной инвалидности и замены сустава на эндопротез.
Профилактика
Чтобы обезопасить себя от повреждения передней крестообразной связки, необходимо обязательно разминаться перед тренировками, контролировать технику прыжков, бега и рывковых движений, регулярно выполнять упражнения, направленные на развитие проприоцепции.
Лечение и реабилитация после частичного разрыва ПКС в ЦМРТ
Целевым направлением деятельности реабилитационного центра «Лаборатория движения», созданного на базе ЦМРТ в Санкт-Петербурге, является возвращение функциональной активности пациентам с частичным разрывом передней крестообразной связки. Поэтапный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий включает:
- физиотерапию: ультрафонофорез, мышечную электростимуляцию, лечение светом, воздействие низкочастотным магнитным полем, УВЧ и пр.
- упражнения ЛФК
- массажные процедуры
- фармакопунктуру
- активную механотерапию
- кинезиотерапевтические техники
Грамотно организованная реабилитация помогает пациентам «Лаборатории движения» быстро «встать на ноги» и максимально снижает риск развития нежелательных последствий.
Специалисты центра
Браеску Марина Николаевна
Физический терапевт стаж 9 лет
Сомов Евгений Вадимович
Невролог • Реабилитолог • Мануальный терапевт стаж 7 лет
Позняк Анастасия Дмитриевна
Физический терапевт • Массажист • Йогатерапевт стаж 3 года
Абдрахманова Юлия Фаритовна
Физический терапевт • Тренер по пилатес стаж 6 лет
Калинина Елена Александровна
Врач ЛФК • Врач спортивной медицины стаж 22 года
Малышев Илья Владимирович
Врач ЛФК • Врач спортивной медицины • Мануальный терапевт • Остеопат стаж 8 лет
Рейхерт Стелла
Врач ЛФК • Врач спортивной медицины стаж 3 года
Дорохина Анна Николаевна
Врач спортивной медицины • Врач ЛФК стаж 2 года
Зубков Игорь Александрович
Физический терапевт
Батомункуева Софья Сергеевна
Врач ЛФК • Спортивной медицины стаж 3 года
Записаться в ЦМРТ
Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все вопросы
Источник
Частичный разрыв передней крестообразной связки и рубцевание
Частичные разрывы ПКС или рубцевание после острых разрывов обычно наблюдаются после повреждений, подвергавшихся консервативному лечению.
Клиническая картина
Пациенты могут не предъявлять никаких жалоб, либо отмечают чувство неустойчивости во время физической активности, боль, блокады и/или повторные острые ограничения подвижности.
Диагностика
Для определения дальнейшей тактики лечения через 6-8 недель после острого разрыва ПКС планируют контрольный осмотр. В некоторых случаях из-за образования рубцов отмечаются изменения конечной точки.
Самый важный клинический симптом — положительный тест Лахмана. Выполняется при сгибании колена не только на 30°, но и под другими углами (от 10° до 50°). Рубцовая ткань, образующаяся после повреждения ПКС, располагается не так, как неизменённая ПКС. Следует учитывать, что положение рубцов «неизометрично». Это можно продемонстрировать на модифицированном тесте Лахмана, когда при сгибании на 20° определяется жёсткая конечная точка, а при 30° и 40° сгибании такая жёсткая точка отсутствует. Это может обусловливать жалобы пациента и наличие жёсткой конечной точки при выполнении теста Лахмана при сгибании коленного сустава на 20°, что не означает субъективной стабильности при всех углах сгибания.
Также необходимо выполнение теста ротационного выдвижного ящика.
Рентгенографическое исследование должно выполняться в двух проекциях. В качестве переднезадней проекции рекомендуется проекция Розенберга (нагрузка весом тела, сгибание в коленном суставе на 45°). Эта техника позволяет визуализировать межмыщелковую вырезку для выявления остеофитов или лигаментоза, а также оценить ширину латеральной и медиальной суставных щелей. Исследование в боковой проекции целесообразно в виде так называемого рентгенологического теста Лахмана, выполняемого при небольшом сгибании одновременно с тестом переднего выдвижного ящика. В этой проекции, помимо выявления «костных» признаков хронической недостаточности ПКС, можно также оценить передний подвывих проксимального отдела большеберцовой кости. Смещение до 3-4 мм допустимо, однако в случае хронического разрыва ПКС смещение может достигать 20 мм, в зависимости от вовлечения прочих связок коленного сустава.
Показания к выполнению МРТ ограничены, так как для постановки диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, это исследование может быть полезным для получения дополнительной информации о сопутствующих повреждениях коленного сустава, в частности — контузии губчатой кости.
Артроскопические данные
Так как большинство разрывов локализуются в проксимальной трети ПКС, место бедренного прикрепления связки необходимо тщательно исследовать. Часто дистальный отдел ПКС выглядит неизмененным. Особое внимание следует уделить ходу проксимальных волокон ПКС, которые могут направляться к месту нормального прикрепления или к ЗКС. Иногда наряду с волокнами связки, сохраняющими нативное направление к месту бедренного прикрепления ПКС, выявляются рубцовые тяжи, направленные к месту прикрепления ПКС или к ЗКС.
Следует выполнить тест Лахмана (смещение большеберцовой кости кпереди при небольшом сгибании), одновременно осматривая место бедренного прикрепления ПКС, чтобы определить, какие из волокон натягиваются в ответ на этот манёвр. Иногда натягиваются только волокна, идущие к ЗКС.
Пальпируя проксимальный отдел ПКС, можно выявить ткани, функционально состоятельные при осмотре, но легко смещающиеся в сторону. В других случаях область проксимального прикрепления ПКС может оставаться свободной.
Лечение
Если при клиническом обследовании выявлен положительный тест Лахмана с жёсткой конечной точкой, а пациент не предъявляет жалоб, разумно отложить выполнение артроскопического вмешательства, разрешить пациенту возвратиться к обычной физической активности. Однако следует запланировать контрольные осмотры с интервалом 3 месяца в течение одного года.
Те же клинические находки через 6-8 недель после операции у пациента, предъявляющего жалобы на боль, нестабильность и блокады, являются показанием к проведению артроскопии. Дальнейшая тактика зависит от состояния ПКС по артроскопическим данным и наличия любых повреждений, связанных с нестабильностью. Если такие повреждения обнаружены, рекомендуется реконструкция ПКС, выполняемая во время этой же операции с согласия пациента.
Если при артроскопии выявлены стабильные рубцы ПКС, а повреждения, связанные с нестабильностью, отсутствуют, рекомендованным методом выбора является индуцирование образования рубцовой ткани.
В некоторых случаях при артроскопии в области бедренного прикрепления ПКС обнаруживают стабильную рубцовую ткань, которая выглядит функционально состоятельной и натягивается при выполнении теста Лахмана. Несмотря на то, что эта рубцовая ткань стабильна и при пальпации, пациент может предъявить жалобы на нестабильность, возникающую во время занятий спортом. В этой ситуации трудно решиться на реконструкцию ПКС, особенно при отсутствии связанных с нестабильностью повреждений. Принимая это решение, важно учитывать моменты или уровень физической активности, при которых возникает нестабильность. Вполне возможно, что рубец или остатки ПКС обеспечивают жёсткую конечную точку при мануальном выполнении теста Лахмана и адекватно стабилизируют коленный сустав. С другой стороны, спортивные нагрузки могут привести к удлинению рубца и спровоцировать нестабильность.
Техника операции
Для усиления образования рубцовой ткани доступны две методики: просверливание спицей и отделение небольшого лоскута надкостницы и кости.
Просверливание спицей.
- Пальпация области прикрепления ПКС щупом,
- Расчистка межмыщелкого пространства,
- Осмотр на наличие повреждений, связанных с нестабильностью,
- Просверливание 5 отверстий в области и вокруг бедренного прикрепления ПКС,
- Пальпация области воздействия щупом.
Отделение лоскута надкостницы и кости:
Вместо сверления для отделения небольшого лоскута кости и надкостницы используют долото.
- Пальпация,
- Расчистка межмыщелкого пространства,
- Осмотр на наличие повреждений, связанных с нестабильностью,
- Отделение лоскута.
Послеоперационное ведение
Частичная нагрузка весом тела (50%) разрешена в течение первых 2-4 недель после оперативного вмешательства, с её последующим повышением до полной. В течение первых 1-2 недель применяют съёмный 20° ортез, который снимают днём во время выполнения упражнений для увеличения объёма движений. Блокируемый брейс применяют до 8 недели. Пациенту запрещены занятия спортом в течение 12 недель после операции (исключение — велотренажер, плавание).
Источник