Что такое связка трейтца

Рисунок 2.3. Хирургическая анатомия связочного аппарата двенадцатиперстной кишки.
1 — печеночно-двенадцатиперстная связка
2 — двенадцатиперстно-почечная связка
3 – собственная связка нижнегоризонтальной ветви ДПК
4 — позадипанкреатическая фасция
5 — предпанкреатические фасции
6 — связка Трейтца

Луковица ДПК имеет также боковые связки, которые являются продолжением малого и большого сальников. В их составе проходят кровеносные сосуды, васкуляризирующие луковицу ДПК со стороны ее малой и большой кривизны (по типу желудочного кровоснабжения). У больных ХДН данная связка практически не меняет своей нормальной анатомии. Только в случаях сочетания с язвой ДПК, пенетрирующей в вышеописанную связку, происходит ее рубцовая трансформация с укорочением.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 2.3) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой и включает важнейшие анатомические структуры ДПК – желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.
Двенадцатиперстно-почечная связка (рис. 2.3) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие фиброзные тяжи с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе – зона постбульбарного стаза.
По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.
Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейтца (рис. 2.3). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у устья верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой ножки диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца представлены на рисунке 2.4.

Рисунок 2.5. Укорочение и высокая фиксация связки Трейтца (интраоперационное фото – слева, схема — справа.)
1 – первая петля тощей кишки; 2 – дуоденоеюнальный переход; 3 – связка Трейтца; 4 – поперечно-ободочная кишка; 5 – восходящая часть ДПК.

ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важным элементом связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять – т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК.
Практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Паравазальные структуры, кровоснабжающих поджелудочную железу сосудов и образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой железы и ее отрогами, что формирует ее мощный фиксирующий аппарат.
В формировании фиксирующего аппарата ПЖ и ДПК также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.
От корня брыжейки поперечноободочной кишки двенадцатиперстную киш¬ку отделяет фасция, подобная таковой на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складка¬ми брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки, расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы).
Позадибрыжеечные фасции представляют собой до¬вольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками парие¬тальной брюшины. Они достигают значительной плотности бла¬годаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций яв¬ляется фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброз¬ной тканью и множеством нервных стволов чревно-мезентериального сплетения. Позадибрыжеечные фасции за¬мыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Медиально она делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелу¬дочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клет¬чаткой.
Проведенные нами интраоперационные и секционные исследования позволяют выделить комплекс структур, формирующих, на наш взгляд, еще одну, пятую связку ДПК, фиксирующую ее нижнегоризонтальную ветвь. В этой связке мы выделяем две порции – левую и правую (рис. 2.6, 2.7 и 2.8). Правая порция расположена от места перехода нисходящей ветви ДПК в нижнегоризонтальную до правого края корня брыжейки тонкой кишки и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасции Toldti и отрогов печеночно-толстокишечной связки. Вторая (левая) порция расположена от правого края корня брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасций корня брыжейки и связки Трейтца.

Рисунок 2.8 Связка нижнегоризонтальной ветви ДПК 

1 — правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
2 – нижнегоризонтальная ветвь ДПК
3 — нисходящая ветвь ДПК
4 — верхняя брыжеечная артерия
5 — связка Трейтца
6 — дуоденоеюнальный переход
7 — корень брыжейки тонкой кишки
8 — левая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК

За счет слияния по большой кривизне ДПК предпанкреатических и позадипанкреатических фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК заключены в фасциальный футляр. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций — в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирурги транспозиции ДПК из зоны компрессии (рис. 2.9).