Доступ к ахиллову сухожилию

Техника доступа Cincinnati к ахиллову сухожилию и голеностопному суставу

а) Основные показания:

• Коррекция косолапости

• Коррекция врожденного плоскостопия (Talus verticalis)

• Капсулотомии: дорсальные, заднемедиальные и дорсолатеральные

б) Положение пациента и разрез. Обычно пациента укладывают на живот. Разрез определяется видом планируемого вмешательства. Если планируется только удлинение ахиллова сухожилии и дорсальный артролиз, то разрез идет только в дорсальной области выше проходящей поперек пятки кожной складки. При выполнении заднемедиального артролиза выполняется расширение разреза в медиальном направлении до внутренней лодыжки.

При необходимости полного периталарного артролиза разрез ведется в латеральном направлении через верхушку наружной лодыжки до пяточно-кубовидного сочленения.

Разрезы при доступе Cincinnati:

а Разрез кожи выполняется примерно на 0,5-1 см выше дорсальной кожной складки над пяткой в медиальном направлении до внутренней лодыжки

б При необходимости возможно расширение в медиальном и латеральном направлениях

в Доступ можно расширить в латеральном направлении через верхушку малоберцовой кости до пяточно-кубовидного сустава.

в) Удлинение ахиллова сухожилия и выделение дорсальной суставной сумки с дорсальным артролизом. Для дорсального артролиза выделяются ахиллово сухожилие, латеральный сосудисто-нервный пучок (икроножный нерв, сопутствующие сосуды) и медиальный сосудисто-нервный пучок (большеберцовый нерв,задняя большеберцовая артерия и вена). Ахиллово сухожилие для удлинения можно рассечь как во фронтальной плоскости, так и в сагиттальной.

Мы предпочитаем фронтальный вариант. Для выделения дорсальной суставной капсулы отводятся латеральные сосудисто-нервные пучки и сухожилия малоберцовых мышц (после открытия сухожильных влагалищ) и длинный сгибатель большого пальца, а также медиальный сосудисто-нервный пучок.

Направляющей структурой к нижнему голеностопному суставу является длинный сгибатель большого пальца стопы. Тыльная капсула верхнего и нижнего голеностопного сустава выделяется вместе с задней малоберцово-таранной связкой.

Рассечение капсулы выполняется в поперечном направлении с сохранением длинного сгибателя большого пальца и задней малоберцово-таранной связки. При наличии укорочения сухожилия длинного сгибателя большого пальца можно выполнить Z-образное удлинение через дорсальный доступ.

Дорсальная диссекция с выделением ахиллова сухожилия, медиального и латерального сосудисто-нервного пучка и сухожилий малоберцовых мышц.

Влагалища малоберцовых сухожилий нельзя полностью открывать за малоберцовой костью, потому что это способствует вывиху малоберцовых связок.

1. Ахиллово сухожилие

2. Медиальный сосудисто-нервный пучок (большеберцовая артерия, большеберцовая вена, большеберцовый нерв)

3. Латеральный сосудисто-нервный пучок (икроножный нерв и подкожная малая вена ноги)

4. Сухожилия малоберцовых мышц


Выделение тыльных структур суставной капсулы, верхнего и нижнего отделов голеностопного сустава.

Пунктирными линиями обозначены разрезы в верхнем и нижнем отделах голеностопного сустава.

Длинный сгибатель большого пальца проходит в нижнем отделе голеностопного сустава и тем самым является направляющей структурой.

1. Ахиллово сухожилие (рассечено во фронтальной плоскости)

2. Длинный сгибатель большого пальца стопы

3. Сухожилия малоберцовой мышцы

4. Задняя таранно-малоберцовая связка

5. Большеберцовый нерв

6. Задние большеберцовые вены

7. Задняя большеберцовая артерия


Полный дорсальный артролиз с открытым голеностопным суставом.

Дополнительно можно удлинить сухожилие при контрактуре длинного сгибателя большого пальца.

1. Таранная кость

2. Пяточная кость

3. Длинный сгибатель большого пальца стопы

4. Суставная капсула верхнего отдела голеностопного сустава

5. Суставная капсула нижнего отдела голеностопного сустава

г) Медиальный артролиз, удлинение задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы. Для выделения медиального суставного ряда, задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев вначале рассекается фасция отводящей большой палец мышцы. Поднимается медиальный сосудисто-нервный пучок. Позади внутренней лодыжки рассекаются сухожильные влагалища длинного сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы и выделяются сухожилия.

Можно выделить капсулу таранно-ладьевидного сочленения и вентральную порцию подтаранного сустава. Сухожилия длинного сгибателя пальцев можно выделять до перекреста подошвенных сгибателей.

Сухожилие большеберцовой мышцы рассекают Z-образно. Дистальная культя сухожилия служит направляющей структурой к таранно-ладьевидному суставу. С медиальной стороны можно выполнить артролиз таранно-ладьевидного и подтаранного сустава. Объем артролиза определяется степенью тяжести деформации. Ни в коем случае не следует пересекать таранно-пяточную связку, в ином случае может развиться наружная косолапость.

При наличии сгибательной контрактуры сухожилий сгибателей через медиальный доступ можно выполнить Z-образное удлинение длинного сгибателя пальцев.

Медиальный вид после рассечения фасции, отводящей большой палец мышцы.

Вид на таранно-ладьевидный сустав и на верхнемедиальный отдел голеностопного сустава.

Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев расположены за внутренней лодыжкой.

Сухожильные влагалища открыты, сухожилия интактны.

1. Тыльная таранно-ладьевидная связка

2. Задняя большеберцовая мышца

3. Длинный сгибатель пальцев стопы

4. Медиальный сосудисто-нервный пучок

5. Мышца отводящая большой палец

6. Дельтовидная связка, передняя больше-берцово-таранная часть

7. Дельтовидная связка, таранно-ладьевидная часть


Сухожилие задней большеберцовой мышцы для удлинения рассекается Z-образно.

Пунктирная линия показывает линию разреза медиального артролиза с вовлечением таранно-ладьевидного и подтаранного суставов.

Большеберцово-таранная связка не рассекается.

1. Дельтовидная связка

2. Задняя большеберцовая мышца

3. Длинный сгибатель пальцев стопы

4. Подтаранный сустав

5. Таранно-ладьевидный сустав


Вскрытый таранно-ладьевидный сустав, над которым можно увидеть и отрепонировать головку таранной кости.

Подтаранный сустав открывается с медиальной стороны с сохранением и перевязкой сосудисто-нервного пучка.

1. Головка таранной кости

2. Ладьевидная кость

3. Таранная кость

4. Пяточная кость

5. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка

д) Латеральный артролиз, удлинение сухожилий малоберцовых мышц. Через латеральную часть доступа можно выделить малоберцовую кость вместе со связочными структурами, сухожилиями малоберцовых мышц, пяточную и кубовидную кость. Латеральный артролиз обычно выполняется при самых тяжелых деформациях. В зависимости от степени тяжести, артролиз пяточно-кубовидной кости может простираться через подтаранный сустав на весь промежуток между таранной/ладьевидной/пяточной/кубовид-ной костями. Пяточно-малоберцовая связка может быть пересечена с латеральной стороны.

При контрактурах сухожилий малоберцовой кости можно выполнить их удлинение через латеральную часть доступа. Щадящая диссекция икроножного нерва с дорсальной стороны ведется в латеральном направлении.

Латеральный вид после рассечения подкожного слоя.

Перевязывается латеральный сосудисто-нервный пучок.

1. Малоберцовая кость

2. Передняя таранно-малоберцовая связка

3. Пяточно-кубовидный сустав

4. Латеральный сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия, задние большеберцовые вены, большеберцовый нерв)

5. Сухожилия малоберцовой мышцы


Латеральный вид с перевязанным сосудисто-нервным пучком и видимыми сухожилиями малоберцовой мышцы.

Пунктирными линями указаны оптимальные варианты латерального артролиза.

1. Малоберцовая кость

2. Таранная кость

3. Кубовидная кость

4. Пяточная кость

5. Пяточно-малоберцовая связка

6. Сухожилие малоберцовой мышцы


Латеральный вид с вскрытыми подтаранным и пяточно-кубовидным суставами.

Таранно-ладьевидный сустав с латеральной стороны еще не отрыт.

Пунктирная линия показывает пересечение пяточно-малоберцовой связки, выполняемое при артролизе.

1. Пяточно-кубовидный сустав

2. Подтаранный сустав

3. Пяточно-малоберцовая связка

4. Малоберцовая кость

5. Сухожилие малоберцовой мышцы

е) Ушивание раны. Сухожилия сшивают в нейтральном положении. При этом ахиллово сухожилие и сухожилие задней большеберцовой мышцы следует сшивать с достаточным натяжением. Чрезмерное удлинение ведет к деформации с развитием пяточной стопы или наружной косолапости. Ушивание раны выполняется рассасывающимся материалом внутрикожным непрерывным швом. При критическом состоянии раны предпочтительнее узловые швы. После ушивания раны на бедро накладывают гипс. Для детей старше трех лет лучше наложить гипс на голень.

ж) Риски. Поскольку коррекция выполняется в младенческом возрасте и структуры очень малы, следует особое внимание уделять сосудисто-нервным пучкам. При выраженном компоненте «конской» стопы закрытие раны может быть проблематичным. В этом случае первый послеоперационный гипс накладывается в положении «конской» стопы. Редрессирующие гипсования постепенно корректируют положение «конской» стопы растяжением дорсальных мягкотканых структур.

з) Примечания. Артролизы при деформации стопы в младенческом и детском возрасте следует соотносить со степенью тяжести деформации. Деформация корректируется так называемым методом a la carte, т.е. исходя из имеющегося выбора. Слишком обширный артродез ведет к развитию еще более тяжелой косолапости.

— Читайте далее «Техника заднемедиального доступа к голеностопному суставу»

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция на ахилловом сухожилии производится в случае разрывов, вызванных механическим повреждением или вследствие дегенеративных изменений сухожилия и считается методом выбора, хотя консервативное лечение по-прежнему применяется некоторыми специалистами.

Ахиллово сухожилие — самое мощное в теле человека. Оно располагается в задней части голени, образуется при объединении сухожилий камбаловидной и икроножной мышц, крепится к пяточной кости и участвует в сгибании стопы в голеностопном суставе.

В процессе эволюции сухожилие образовалось для прямохождения, без него человек бы не смог удерживать вертикальное положение тела и ходить на ногах, а тем более выполнять сложные движения в голеностопе. Несмотря на свою силу и мощность, сухожилие можно считать одним из слабых мест голени, не зря и название его связано с героем мифов Ахиллом, который был ранен именно в это место, потеряв свою немыслимую силу.

Разнообразные механические воздействия способны вызвать разрыв ахиллова сухожилия. Таким травмам подвержены спортсмены — гимнасты, футболисты, танцоры, ноги которых испытывают значительную нагрузку. В повседневной жизни разрыв может случиться при соскальзывании со ступенек, падении на ногу с вытянутым носком, подпрыгивании на разогнутой ноге, когда мышцы голени резко сокращаются.

Среди разрывов всех сухожилий на долю ахиллова приходится более трети случаев. Нередко травма происходит у лиц среднего и зрелого возраста, время от времени посещающих тренажерный зал и занимающихся спортом бессистемно. Переоценивая свои возможности (ведь организм еще молодой!), тренирующийся не учитывает уже начинающихся после 30 лет дегенеративных изменений, и сухожилие получает большую нагрузку, чем ему по силам. Так происходит разрыв.

Также к повреждениям ахиллова сухожилия склонны те, кто пренебрегает разминкой, сразу переходя к сильным нагрузкам на мышцы. Недостаточно подготовленный связочный аппарат страдает от резких мышечных сокращений, и сухожилие разрывается.

Традиционно при разрывах ахиллова сухожилия применяется и консервативное, и хирургическое лечение. Показания к консервативному лечению ограничены случаями, когда разрыв неполный, травма закрытая, концы сухожилия не разошлись при значительное расстояние ввиду быстрого обращения за помощью и иммобилизации.

Консервативный путь лечения выбирается тогда, когда к операции есть серьезные противопоказания либо пациент отказывается от нее сам, не планируя ни спортивные занятия, ни активный образ жизни (к примеру, пожилые люди, перемещающиеся в ограниченном пространстве квартиры и максимум выбирающиеся на прогулку около дома). Всем остальным лучше сделать операцию, и чем быстрее — тем лучше.

Анализ результатов консервативной терапии показывает, что во многих случаях даже после длительной иммобилизации ноги не происходит никакого срастания сухожилия, а пациент, уже настрадавшийся от обездвиживания, вынужден идти на операцию. В других случаях сросшееся само по себе сухожилие теряет силу из-за рубцовых изменений, в результате чего происходят повторные разрывы, которые требуют только оперативного лечения.

На сегодняшний день хирургическая операция на сухожилии ноги считается методом выбора при разрыве ахиллова сухожилия. Только своевременное восстановление целостности этой анатомической структуры может помочь обрести ноге подвижность, близкую к норме.

Показания и техники оперативного лечения травм ахиллова сухожилия

Операция на ахилловом сухожилии должна быть проведена в кратчайшие сроки с момента травмы, поэтому лучше сразу же отправиться в травмпункт или хирургический стационар. Считается, что удовлетворительный результат можно получить в том случае, когда прошло не более недели с момента разрыва, но в первые часы эффект от сшивания будет наилучшим.

Чем дольше травмированный выжидает время, тем дальше расходятся концы сухожилия под действием сокращений мышц голени. Помимо увеличения расстояния между сухожильными концами, которые после 3-4 недель уже сопоставить попросту невозможно, происходят дегенеративные изменения, концы «ахилла» подвергаются так называемому размочаливанию, напоминая рыхлые лохмотья, которые и не сопоставятся, и не срастутся быстро и правильно.

Операция при разрыве ахиллова сухожилия проводится под общим наркозом, местным обезболиванием, спинальной анестезией. Одним из лучших и безопасных методов обезболивания считается проводниковая анестезия, когда анестетик (тримекаин, лидокаин) вводится в седалищный нерв.

Выбор конкретного метода восстановления целостности сухожилия зависит от индивидуальных особенностей и запросов пациента, характера травмы, давности ее получения:

• Подкожный шов оправдан у молодых пациентов с травмой не дольше 7 суток назад, когда концы сухожилия сопоставляются полностью или расходятся не более, чем на полсантиметра;
• Открытый шов с пластикой сухожилием подошвенной мышцы показан людям молодого возраста с большими функциональными запросами (спортивные занятия) в случаях, когда с момента разрыва прошло более недели, концы сухожилия не сопоставляются на расстояние менее 0,5 см или имеет место их смещение;
• Пластика ахиллова сухожилия при помощи фасции икроножной мышцы проводится при давности травмы свыше 3 недель, при сильном разволокнении концов сухожилия, лицам, занимающимся спортом профессионально.

Противопоказаниями к операции на ахилловом сухожилии служат плохое общее самочувствие пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, тяжелые нарушения свертываемости крови, неудовлетворительное состояние тканей голени, препятствующее адекватной регенерации послеоперационных швов, местная инфекция кожи и подкожного слоя.

Классическая открытая операция

Открытая классическая операция при разрыве ахилла проводится относительно редко, поскольку имеет серьезные недостатки — высокий риск осложнений, грубые рубцы, значительный косметический дефект, но при большом расстоянии между концами травмированного сухожилия другие способы могут быть невозможны технически.

При открытой операции оперируемый лежит на животе, стопа свисает с края операционного стола. Проводится один из видов анестезии, после чего хирург делает длинный разрез над зоной разрыва до 18-20 см. Предпочтительнее линию разреза располагать медиальнее (кнутри) от средней линии голени, так как при этом уменьшается вероятность повреждения крупных нервов.

Кожа и мягкие ткани рассекаются продольно, затем выделяются концевые фрагменты разорванного сухожилия, очищаются и подготавливаются к сшиванию путем удаления нежизнеспособных участков. Оба участка сухожилия сопоставляются как можно ближе и ровнее, прошиваются специальными прочными нитями и подтягиваются с их помощью на максимально близкое расстояние.

После сшивания сухожильных концов накладываются дополнительные П-образные швы, а мягкие ткани ушиваются в обратном порядке. При необходимости в ране оставляют резиновые дренажи либо ее зашивают наглухо. После операции обязательна фиксация ноги лонгетой с умеренным подошвенным сгибанием.

Видео: пример операции при разрыве ахилла

Пластика по Чернавскому

Другим вариантом оперативного устранения травм ахиллова сухожилия является пластика по Чернавскому. Необходимость в пластических операциях возникает при сильном разволокнении концов ахилла, значительном их расхождении при тракции мышц, застарелых травмах, когда в зоне нарушенной целостности произошли серьезные дегенеративные изменения и рубцевание.

При операции по Чернавскому больной лежит в такой же позе, как и при открытом сшивании сухожильных концов, анестезия аналогична таковой при классическом типе вмешательства, доступ — продольный над зоной дефекта. После осмотра сухожильных концов хирург из апоневроза икроножной мышцы формирует лоскут до 8 см длиной и шириной около 2 см. Концы ахилла сближаются нитями как при классической операции, но могут быть сложности с их сопоставлением — расстояние может остаться более полусантиметра. Далее лоскут апоневроза перекидывается вниз над местом разрыва и фиксируется, посредством чего увеличивается прочность почти вдвое, но трудности могут возникнуть при накладывании швов из-за увеличившейся толщины сухожилия.

Способы уменьшить частоту осложнений и операционную травму — это использование спицы Киршнера, введенной через ближний фрагмент сухожилия, прошивание дальнего конца ахилла через кожные проколы в области бугра пяточной кости, проведение нитей через канал пяточной кости в случае низко расположенных разрывов.

Помимо пластики по Чернавскому, существуют и другие способы укрепить ахиллово сухожилие — с использованием двух сухожильных лоскутов по Lindholm, других сухожилий, синтетических материалов.

Щадящие методы лечения

Подкожный шов ахиллова сухожилия можно считать одной из наиболее малотравматичных типов операций, которая показана только при свежих разрывах давностью не более недели. При этой операции в длинном разрезе нет необходимости, доступ осуществляется через разрез длиной около двух сантиметров над зоной разрыва. Через полученное отверстие удаляются кровяные свертки, а затем производятся проколы на 4-6 см выше места разреза и на уровне бугра пяточной кости.

Верхняя часть ахилла прошивается нитями в поперечном направлении, при этом нити выводятся в основную рану, а затем проводятся в отверстия в области пяточной кости и затягиваются после сгибания стопы. Далее ушиваются оболочки сухожилия, подкожный слой и кожа, а стопа после операции фиксируется в положении умеренного сгибания.

Чрескожные швы подразумевают прошивание разорванных концов сухожилия без разрезов, через кожные проколы. Эта операция малотравматична, но имеет существенный недостаток — хирург не видит самого сухожилия, поэтому есть риск того, что концы его будут сопоставлены недостаточно точно. Помимо этого, идущая фактически вслепую нить может пройти через икроножный нерв и повредить его, а если концы сухожилия перекручены, то о хорошей восстановлении функции ахилла не может идти речи.

Сшивание сухожилий возможно и при помощи специальных приспособлений, которые минимизируют риск повреждения нерва и перекручивания фрагментов ахилла. К примеру, система Ахиллон наподобие прищепки фиксирует разорванные концы стык-в-стык, а через отверстия этого устройства в поперечном направлении проводятся сшивающие нити. Повреждение икроножного нерва исключено.

Послеоперационный период и осложнения

Каким бы хорошим ни казался способ оперативного лечения, осложнения вмешательства все же происходят. Каждый пациент должен знать, что былой силы в сухожилии не будет уже никогда, поэтому повторный разрыв весьма вероятен даже при кажущихся небольшими нагрузках.

Вероятность осложнений послеоперационного периода зависит от масштаба травмы, ее давности на момент операции, общего состояния пациента и тканей в зоне операции. Возможны:

1. Инфицирование послеоперационной раны;
2. Некроз кожи в месте прохождения нитей и несостоятельность шва;
3. Сильное рубцевание;
4. Большой косметический дефект;
5. Ограничение подвижности стопы;
6. Повреждение икроножного нерва.

Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия длительная, самое меньшее, на что должен рассчитывать пациент — полтора месяца иммобилизации ноги, а при осложнениях этот период становится еще дольше. В это время пациент передвигается с помощью костылей. Прекрасной альтернативой гипсовым лонгетам считаются современные ортезы (брейсы) из синтетических материалов, которые более легкие по сравнению с гипсовыми и имеют возможность регулировки угла наклона стопы.

В послеоперационном периоде для купирования боли назначаются анальгетики, при инфекционных осложнениях или высоком их риске показана антибиотикотерапия. При открытой операции введение антибиотиков начинают перед вмешательством и продолжают еще неделю после него. Для улучшения регенерации и трофики на этот же срок назначаются сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин). Сразу же после операции на ногу накладывается гипсовая лонгета с умеренным подошвенным сгибанием ноги в голеностопном суставе.

Обычно пациент наблюдается в стационаре несколько дней, но при неосложненном разрыве может быть отпущен домой уже на следующий день. Высокая лонгета от стопы до середины бедра накладывается на три ближайших недели, после чего меняется на короткую («сапожок») еще на такое же время.

На протяжении первых полутора месяцев после снятия фиксирующих лонгет или ортезов рекомендовано ношение каблука не менее 2,5 см, чтобы стопа находилась в состоянии подошвенного сгибания. Такая позиция помогает предупредить чрезмерное растяжение сухожилия и повторный разрыв.

 Восстановление после оперативного лечения разрывов ахилла продолжается в среднем 2,5 месяца, по истечении которых больничный лист закрывается и возобновляется трудовая деятельность. Если пациент занимается спортом, то к занятиям можно вернуться не ранее, чем через полгода после операции.

При реабилитации и врач, и пациент сталкиваются с двумя противоположными условиями успешного восстановления. С одной стороны, поврежденную ногу нельзя слишком нагружать, с другой — длительная иммобилизация отрицательно сказывается на состоянии мышц, суставов, нервов.

Для достижения наилучших результатов восстановления современные специалисты рекомендуют:

• Отказаться от длинной лонгеты, ограничившись короткой сразу после операции, что позволяет совершать движения пальцами и в колене;
• Первую неделю после операции выполнять упражнения пальцами стопы и постепенно разгибать ногу в коленном суставе;
• Начиная со второй недели при хорошем заживлении несколько раз в день снимать лонгету и делать массаж стопы и голени, а также движения стопой до того момента, пока они безболезненны — это позволяет постепенно привести стопы в нейтральное положение;
• К концу первого месяца, после выведения стопы в нейтральное положение, при использовании ортеза совершать полную нагрузку на стопу, но постепенно, в течение нескольких дней;
• Через полтора месяцев переходить на обычную обувь, но каблук должен быть не менее двух сантиметров;
• Через три месяца начинать небольшие пробежки, через полгода — возвращаться к привычным физическим нагрузкам.

Такая система реабилитации позволяет минимизировать период, когда пациент вынужден пользоваться костылями и носить ло?