Гребенчатая связка в глазу
Содержание статьи
рган зрения [1986 Гаврилов Л.Ф., Татаринов В.Г.
Орган зрения
Орган зрения (organum visas) — глаз (oculus) — состоит из глазного яблока и вспомогательных органов, к которым относятся мышцы глазного яблока, веки, слезный аппарат. Глазное яблоко (его сетчатка) посредством зрительного нерва связано с подкорковыми зрительными центрами, а они — с корой затылочных долей полушарий большого мозга, составляя вместе зрительный анализатор.
Орган зрения находится в глазнице, стенки которой выполняют защитную роль.
Глазное яблоко
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет форму шара с несколько выступающим передним отделом и состоит из оболочек и внутреннего ядра (рис. 198).
Рис. 198. Глазное яблоко (горизонтальный разрез). 1 — ресничное тело; 2 — ресничный поясок (циннова связка); 3 — радужная оболочка; 4 — хрусталик; 5 — узловая точка осей видения; 6 — линия видения; 7 — ось глаза; 8 — роговица; 9 — передняя камера глаза; 10 — задняя камера глаза; 11 — гребенчатая связка: 12 — конъюнктива глаза; 13 — белочная оболочка; 14 — собственно сосудистая оболочка; 15 — сетчатка; 16 — пятно сетчатки; 17 — зрительный нерв; 18 — стекловидное тело
Оболочек глазного яблока три: наружная — фиброзная, средняя — сосудистая и внутренняя (чувствительная) — сетчатка.
Фиброзная оболочка глазного яблока самая плотная, играет защитную роль и определяет форму глазного яблока. В ней различают два отдела: передний более выпуклый, меньший по размеру отдел — роговица и задний больший отдел — склера (белочная оболочка). Роговица (cornea) представляет собой прозрачную выпукло- вогнутую пластинку, несколько утолщенную по периферии. Соединительнотканная основа ее называется собственным веществом. Передняя поверхность роговицы выстлана многослойным плоским эпителием, а задняя поверхность — эндотелием. Роговица лишена кровеносных сосудов, но снабжена большим количеством нервных окончаний. Склера (sclera) представляет собой непрозрачную соединительнотканную пластинку белого цвета (сходна по цвету с вареным белком яйца). Доступная для осмотра передняя часть склеры покрыта конъюнктивой глаза, состоящей из соединительной ткани и многослойного эпителия. На остальном протяжении склера выстлана эндотелием. Место перехода роговицы в склеру называется лимбом (край). В склере возле лимба имеется круговое пространство — венозный синус склеры (шлеммов канал). Склера снабжена кровеносными сосудами и нервными окончаниями.
Сосудистая оболочка глазного яблока содержит большое количество кровеносных сосудов, которые участвуют в питании сетчатки и выделении водянистой влаги. В ней различают три отдела: передний — радужку, средний — ресничное тело и задний — собственно сосудистую оболочку.
Радужка (iris) по форме напоминает ободок, в центре которого имеется круглое отверстие — зрачок. Изменяя величину зрачка, она регулирует поступление световых лучей в глаз. На радужке различают переднюю и заднюю поверхности, зрачковый (свободный) и ресничный края. Около ресничного края (граница перехода радужки в ресничное тело) между радужкой и роговицей образуется радужно-роговичный угол, в котором находится гребенчатая связка (рис. 199), а в ней расположены щелевидные пространства радужно-роговичного угла. Строма радужки содержит пигмент и состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой находятся сосуды и гладкие мышечные клетки. Передняя поверхность радужки выстлана эндотелием, а задняя — клетками, содержащими пигмент. От количества пигмента, находящегося в радужке, зависят ее окраска и цвет глаз. Гладкие мышечные клетки радужки составляют две мышцы: одна мышца расширяет зрачок — дилататор зрачка (пучки мышечных волокон располагаются радиально от зрачка), другая мышца суживает зрачок (мышечные пучки лежат кольцеобразно вокруг зрачка) — сфинктер зрачка.
Рис. 199. Радужно-роговичный угол. 1 — роговица; 2 — передняя камера глаза; 3 — радужка; 4 — задняя камера глазного яблока; 5 — хрусталик; 6 — ресничный поясок; 7 — стекловидное тело; 8 — гребенчатая связка; 9 — венозный синус склеры; 10 — ресничное тело; 11 — склера; 12 — собственно сосудистая оболочка
Ресничное тело (corpus ciliare) представляет собой утолщенную часть сосудистой оболочки. Оно расположено кольцеобразно вокруг хрусталика, который прикреплен к ресничному телу посредством ресничного пояска (циннова связка). Передневнутренняя часть ресничного тела имеет выросты — ресничные складки, а задневнутренняя часть, называемая ресничным кружком, подобных выростов не имеет и переходит в собственно сосудистую оболочку. Строма (основа) ресничного тела состоит из рыхлой соединительной ткани, обильно снабженной кровеносными сосудами, и содержит гладкие мышечные клетки, составляющие ресничную мышцу. Эта мышца участвует в аккомодации глаза.
Собственно сосудистая оболочка (choroidea) составляет большую часть средней оболочки глазного яблока. Своей наружной поверхностью она обращена к склере, а внутренней — к сетчатке. Между собственно сосудистой оболочкой и склерой имеется капиллярная щель — околососудистое пространство. В собственно сосудистой оболочке различают слои, называемые пластинками; в их состав входят рыхлая соединительная ткань, содержащая пигментные клетки, большое количество артерий, вен и кровеносных капилляров. Артериальные сосуды глазного яблока отходят от глазной артерии, а венозные сосуды несут кровь в глазные вены.
В клинической практике среднюю оболочку глазного яблока называют сосудистым, или увеальным, трактом (от uvea — виноградина, из-за отдаленного сходства этой оболочки с виноградиной).
Сетчатка (retina) — тонкая мягкая пластинка, наружной поверхностью обращенная к сосудистой оболочке, а внутренней — к стекловидному телу. Задний, больший отдел сетчатки, прилежащий к собственно сосудистой оболочке, содержит световоспринимающие элементы и называется зрительной частью сетчатки. Передний, меньший ее отдел, прилежащий к ресничному телу и радужке (ресничная и радужковая части сетчатки), светочувствительных элементов не имеет и называется слепой частью сетчатки. В зрительной части сетчатки с помощью микроскопа различают до 10 слоев (рис. 200). Снаружи сетчатка выстлана пигментным слоем эпителия, который прилежит к сосудистой оболочке.
Рис. 200. Строение сетчатки глаза (схема). 1 _ пигментный слой; 2, 3 — слой фоторецепторных, или зрительных, нервных клеток; 4, 5 — слой ассоциативных нервных клеток; 6, 7 — слой ганглиозных нервных клеток. Пунктиром разделены слои сетчатки
Важнейшей составной частью сетчатки являются три слоя связанных между собой нервных клеток. Один из них находится под пигментным слоем и состоит из зрительных, или фоторецепторных, нервных клеток. Эти нервные клетки имеют отростки в форме палочек и колбочек, которые являются светочувствительными элементами глазного яблока (сетчатки). Колбочки воспринимают световые лучи при ярком освещении и одновременно являются рецепторами цвета. Их называют рецепторами дневного света. Палочки функционируют при сумеречном освещении (рецепторы сумеречного света). Второй, средний, слой нервных клеток сетчатки включает ассоциативные нейроны, а третий слой, по положению внутренний, состоит из так называемых ганглиозных нервных клеток (ганглиозных нейроцитов). Ассоциативные нейроны связывают зрительные клетки с ганглиозными. Аксоны ганглиозных клеток, соединяясь в один пучок, образуют зрительный нерв, который выходит из сетчатки. Место выхода имеет форму овального возвышения и называется диском зрительного нерва. В области диска палочки и колбочки отсутствуют и этот участок сетчатки является «слепым». В центре диска зрительного нерва проникает в сетчатку и разделяется на ветви центральная артерия сетчатки. Эта артерия и сопровождающие ее вены проходят внутри зрительного нерва.
Латерально от диска зрительного нерва на сетчатке расположен участок диаметром около 2 мм, окрашенный в желтый цвет и называемый пятном («желтое пятно»). На пятне имеется углубление — центральная ямка, которая содержит большое количество колбочек (палочки отсутствуют) и является местом наилучшего видения. Количество колбочек в сетчатке убывает по мере удаления от центральной ямки, но при этом возрастает число палочек. В самых периферических (передних) отделах зрительной части сетчатки содержится только палочки. Всего в сетчатке 6 — 7 млн. колбочек и 110 — 125 млн. палочек. «Слепая» часть сетчатки нервных клеток не содержит и состоит из пигментного слоя и слоя эпителиальных клеток.
Сетчатка глазного яблока и зрительный нерв имеют общее происхождение — они развились путем выпячивания из зачатка промежуточного мозга.
Внутреннее ядро глазного яблока включает водянистую влагу, хрусталик и стекловидное тело. Все они, как и роговица, в норме прозрачны, преломляют лучи света, поэтому называются прозрачными светопреломляющими средами глаза. Вместе составляют оптическую систему, благодаря которой попадающие в глаза лучи света фокусируются и проходят к сетчатке — на сетчатке получается четкое изображение предметов (в уменьшенном обратном виде).
Водянистая влага (humor aquosus) находится в передней и задней камерах глазного яблока (см. рис. 199). Передняя камера представляет пространство, ограниченное спереди роговицей, а сзади — радужкой и хрусталиком. Задняя камера находится между радужкой и хрусталиком с ресничным пояском и ресничным телом. Обе камеры сообщаются между собой посредством щели между радужкой и хрусталиком. Водянистая влага продуцируется кровеносными сосудами ресничного тела и радужки. Она участвует в питании роговицы и поддерживает на определенном уровне давление внутри глазного яблока (внутриглазное давление). Одновременно с образованием водянистой влаги происходит непрерывный ее отток. Она оттекает из передней камеры по щелевидным пространствам гребенчатой связки в венозный синус склеры, а оттуда в вены глаза.
Хрусталик (lens) имеет форму двояковыпуклой линзы. Его вещество состоит преимущественно из прозрачных волокон, представляющих собой вытянутые клетки. Центральная более твердая часть хрусталика называется ядром, а периферическая менее плотная — корой хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой, от которой в области экватора хрусталика отходят к ресничному телу волокна ресничного пояска. На передней поверхности хрусталика над капсулой находится слой плоских эпителиальных клеток. Из клеток эпителия хрусталика дифференцируются его волокна, при этом они могут терять свои ядра.
Стекловидное тело (corpus vitreum) представляет собой прозрачное желеобразное вещество, заполняющее полость между хрусталиком и сетчаткой — стекловидную камеру глазного яблока. В стекловидном теле и хрусталике нет сосудов и нервов.
На глазном яблоке различают передний полюс — точку в центре роговицы и задний полюс — в центре заднего отдела глазного яблока латерально от выхода зрительного нерва. Линия, соединяющая оба полюса, называется осью глазного яблока; длина ее около 24 мм. Наибольшая окружность глазного яблока, перпендикулярная к его оси, называется экватором.
Вспомогательные органы глаза
Мышцы глазного яблока, фасции глазницы. Различают четыре прямые мышцы глазного яблока: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную, Две косые — верхнюю и нижнюю, а также мышцу, поднимающую верхнее веко; все они поперечно-полосатые. Прямые мышцы начинаются в глубине глазницы вокруг отверстия зрительного канала, от так называемого сухожильного кольца, а прикрепляется к склере глазного яблока впереди его экватора. При своем сокращении каждая прямая мышца поворачивает глазное яблоко, смещая зрачок в свою сторону. Верхняя косая мышца начинается также от сухожильного кольца, на своем пути перебрасывается через выступ на лобной кости (ость) и прикрепляется к глазному яблоку позади экватора. При своем сокращении она вращает глазное яблоко, смещая зрачок вниз и латерально. Нижняя косая мышца начинается от нижней стенки глазницы и прикрепляется к глазному яблоку также позади экватора; поворачивая глазное яблоко, она смещает зрачок кверху и латерально. Мышца, поднимающая верхнее веко, берет начало от верхней стенки глазницы и вплетается в кожу и хрящ верхнего века.
Глазное яблоко в заднем отделе покрыто соединительнотканной пластинкой (тенонова капсула), которая образует так называемое влагалище глазного яблока. Влагалище сращено с фасцией, покрывающей мышцы глаза; со склерой глазного яблока оно образует щелевидное пространство, называемое эписклеральным. Наличие эпи- склерального пространства обеспечивает хорошую подвижность глазного яблока в разных направлениях при сокращении глазных мышц. В глазнице, кзади от глазного яблока, отделенная от него влагалищем находится жировая клетчатка. Она носит название жирового тела глазницы и служит для глаза своеобразной подушкой, выполняющей роль амортизатора. В толще жирового тела проходят к глазному яблоку его мышцы, нервы и сосуды.
Веки (лат. — palpebrae, греч. — blepharon), верхнее и нижнее, имеют форму пластинок, могут легко смыкаться и закрывать глазное яблоко. На каждом веке различают переднюю и заднюю поверхности и свободный край, ограниченный передней и задней гранями (ребрами). Своими свободными краями верхнее и нижнее веки ограничивают глазную щель (щель век), у которой различают заостренный латеральный угол глаза и закругленный медиальный угол глаза. В области медиального угла имеется выступ розового цвета — слезное мясцо, а ниже слезного мясца — углубление, называемое слезным озером. Вблизи слезного мясца на верхнем и нижнем веках расположено по небольшому возвышению — слезному сосочку; на каждом сосочке имеется маленькое отверстие — слезная точка. На свободном крае век, кзади от передней грани, укреплены ресницы и расположены отверстия выводных протоков сальных и видоизмененных потовых желез. Передняя поверхность век покрыта кожей, под которой лежат пучки круговой мышцы глаза. В толще каждого века находится выполняющая опорную функцию плотная соединительнотканная пластинка; она названа хрящом века. В хряще расположены сальные железы (мейбомиевы железы), протоки которых и открываются на свободном крае век. Задняя поверхность век выстлана соединительнотканной оболочкой век — конъюнктивной. Она розового цвета, по внешнему виду сходна со слизистой оболочкой, а по происхождению является измененной кожей. Конъюнктива век переходит на видимую часть склеры — в конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива век и конъюнктива глазного яблока вместе образуют мешок конъюнктивы, в котором различают верхний и нижний своды.
Над верхними веками находятся брови. Они представляют собой кожные возвышения, покрытые волосками.
Слезный аппарат (рис. 201) состоит из слезной железы и слезовыводящих путей, к которым относятся слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.
Рис. 201. Слезный аппарат. 1 — отверстия выводных канальцев слезной железы; 2 — слезные точки; 3 — слезный сосочек и слезное озеро; 4 — верхний слезный каналец; 5, 6 — слезный мешок (вскрыт); 7 — носослезный проток; 8 — средний носовой ход; 9 — средняя носовая раковина; 10 — устье носослезного протока; 11 — нижняя носовая раковина; 12 — нижний носовой ход; 13 — носовая перегородка; 14 — нижняя стенка полости носа; 15 — разрез верхней челюсти; 16 — подглазничный нерв; 17 — полулунная складка
Слезная железа (glandula lacrimalis) находится в одноименной ямке в верхнелатеральном углу глазницы; она секретирует слезу. Проходящее через железу сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет ее на две части: глазничную и вековую. Выводные канальцы (протоки) слезной железы открываются в конъюнктивальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Выделяющаяся слеза омывает передний отдел глазного яблока и затем скапливается в слезном озере. Отсюда по слезным канальцам она оттекает в слезный мешок, а из него по носослезному протоку в полость носа. Слезные канальцы, верхний и нижний, начинается каждый на слезном сосочке слезной точкой, проходит в соответствующем веке и открывается в слезный мешок. Слезный мешок расположен в ямке в области медиально-нижнего угла глазницы и, суживаясь, переходит в носослезный проток. Последний находится в одноименном костном канале и открывается в полость носа под нижней носовой раковиной.
Источник
Гониоскопическое исследование
Описание
В зоне, называемой иридо-корнеальным углом или УПК, на малой площади расположены:
- корень радужки,
- передняя часть ЦТ,
- а также трабекулярный аппарат, через который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный синус — шлеммов канал.
Снаружи зона иридо-корнеального угла покрыта непрозрачной тканью. Поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её и через роговицу. Лучи, исходящие из угла ПК, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговицы, вследствие чего они получают здесь полное внутреннее отражение и не выходят из глаза.
Под гониоскопией понимают изучение камерного угла, недоступного непосредственному наблюдению.
Первые исследования УПК у живого человека были сделаны Trantas в 1898 г. Однако эти наблюдения были сопряжены с большими трудностями. В 1918 г. Trantas дал исследованиям камерного угла название “гониоскопия”.
Troncoso в 1925 г. изобрёл прибор для осмотра камерного угла, который он назвал «гониоскоп«. Своей работой «Гониоскопия и её клиническое применение»( 1925) Troncoso вызвал большой интерес к этому новому методу исследования.
Один из важнейших шагов в деле клинического применения гониоскопии сделал швейцарский офтальмолог Goldman. Благодаря сконструированному им гониоскопу — метод гониоскопии стал настолько простым исследованием, что теперь он применяется в повседневной офтальмологической практике.
В настоящее время имеется большое количество конструкций гониоскопов. Малая часть из них представлена на Рис. 3.
Рис. 3. Гониосконы Краснова (А). Горбаня-Крылова (Б). Бойнингена (В). 1-опорная склеральная чашечка (гаптическая часть); 2-корпус гониоскопа; З-рукоятка; 4-зеркальные грани гониоскопа; (по В.В.Волкову с соавт. 1971).
В последние годы изучение УПК глаза превратилось в совершенно необходимый метод исследования.
Гониоскопию необходимо проводить
- при диагностике инородных тел, расположенных в УПК,
- при опухолях и кистах радужки и ЦТ,
- при травматическом иридодиализе
- и при пороках развития иридо — корнеального угла и т. д.
Важное значение приобретает гониоскопическое исследование при рецидивирующем иридоциклите в связи с бывшим ранее проникающим ранением роговицы. Нередко мельчайшее инородное тело (стекло, камень, частицы пороха), находящиеся в УПК, не определяются рентгенологически. Являясь постоянным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени вызвать не только иридоциклит, но и тяжёлую дистрофию роговицы. И только гониоскопическое исследование позволяет обнаружить и удалить такое инородное тело.
При кистах и опухолях радужки гониоскопическое исследование помогает сделать заключение о распространенности опухоли в сторону иридо-корнеального угла. Данные гониоскогши могут быть решающими в выборе оперативного вмешательства (энуклеация, иридэкгомия, иридоциклоэктомия).
В настоящее время исследование камерного угла является одним из основных методов исследования при глаукоме. Без гониоскопического исследования, т.е. без исследования УПК невозможно даже выставить правильный диагноз при глаукоме. Существующая сейчас классификация глаукомы основана на ширине и профиле УПК, а его можно правильно определить только при гониоскопическом исследовании. Исследование УПК необходимо проводить у всех больных глаукомой, как для постановки правильного диагноза, так и для решения вопроса о показаниях к патогенетически ориентированным операциям при глаукоме. Гониоскопию необходимо проводить и после АТО, в особенности, если ВГД не нормализовалось. Изучение состояния иридо-корнеального угла в этих случаях иногда помогают выяснить причины недостаточной эффективности АГО, получить данные для прогноза и выбора метода повторного вмешательства.
В диагностике пристеночной и претрабекулярной ретенции гониоскопия также незаменима. При многих из этих форм болезни элементы чужеродной ткани, закрывающей доступ к фильтрующей зоне, доступны прямому наблюдению. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации, новообразованные сосуды и мембраны при посттромбической глаукоме; рубеоз радужки при сахарном диабете и т.п.
Претрабекулярная гипертензия характерна (хотя и не обязательно) для врождённой Г. ,когда доступ ВГЖ к путям оттока преграждается резидуальной тканью.
Таким образом, роль гониоскогши в диагностике и дифференциальной диагностике глауком с ангулярной, претрабекулярной и интрамуральной ретенцией исключительно важна.
Камерный угол — это часть ПК. Он лежит в её суженной периферической области. Снаружи угол образован роговицей и склерой. Внутренними границами его являются ЦТ и радужка. Ширина камерного угла определяется расположением периферии корня радужки относительно корнеосклеральной стенки. Особенно важно расстояние между периферией корня радужки и передним пограничным кольцом Швальбе.
На внутренней стороне корнеосклеральной стенки имеется выемка — склеральный синус. В склеральном синусе расположен ШК. Склеральная стенка отграничивает ШК снаружи, изнутри он закрыт корнеосклеральной трабекулой.
Соответственно краю десцеметовой оболочки находится переднее пограничное кольцо Швальбе. Это соединительнотканное кольцо состоит из эластических волокон. Оно является границей десцеметовой оболочки, с одной стороны, и корнеосклеральной трабекулы с другой. Возвышаясь, переднее пограничное кольцо Швальбе, постепенно переходит в корнеосклеральную трабекулу. Сзади и снизу трабекула ограничена склеральным утолщением — склеральной шпорой (задним пограничным кольцом Швальбе) и передней поверхностью цилиарной мышцы.
При 10 кратном увеличении переднее пограничное кольцо Швальбе представляется белой линией, в то время как корнеосклеральная трабекула серокоричневого цвета. На её самом темном месте, неподалёку от склеральной шпоры, обозначается ШК. Несколько сзади видна светлая жёлтая линия — это склеральная шпора.
При диффузном освещении (в широком пучке света) детали камерного угла можно определить лишь приблизительно. Диффузный свет сглаживает детали угла.
При узком пучке света (оптическом «срезе» или «разрезе») удаётся точно выявить все детали УПК.
К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, ШК, склеральную шпору, ЦТ, корень радужки.
Ван Бойнинген так описывает опознавательные зоны угла ПК.
1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.
2. Вырезка (incisura) — это более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление чёрного или Коричневого пигмента. Количество пигмента варьирует в зависимости от возраста и характера патологаческого процесса в глазу.
3. Корнеосклеральная трабекула. Трабекула — это просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледносерая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза. Просвечивающая трабекула с возрастом может стать более плоской или с самого начала быть сглаженной, особенно в миопических глазах.
4. Шлеммов канал (ШК). В большинстве случаев ШК представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. Иногда же, когда кровь приливает в ШК, он отсвечивает красным цветом. В нормальных условиях ШК не содержит крови. С возрастом или при некоторых заболеваниях, весь канал может быть окрашен в коричневатый цвет вследствие наслоения пигмента. В процессе инфильтрации области ШК пигментом, последний может лежать в самом канале. Тогда он представляется однородной светло-коричневой лентой, расположенной внутри ШК. В других случаях пигмент откладывается на самой трабекуле со стороны ПК, в области ШК и имеет вид слегка выступающей тёмно-коричневой или чёрной пигментной цепочки или коврика. В первом случае говорят об эндогенной, а во втором — об экзогенной пигментации ШК.
5. Склеральная шпора. Это довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски ЦТ. Склеральная шпора (заднее пограничное кольцо Швальбе) неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.
6. Цилиарное тело (ЦТ). Полоска ЦТ серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом и при глаукоме полоска ЦТ становится матово-серой, рыхлой и более узкой. На полоске ЦТ, кроме того, могут наблюдаться различные отложения при патологии в глазном яблоке.
7. Корень радужной оболочки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка («борозда Фукса» старых авторов) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее ясно выражены. Но иногда, как физиологический вариант, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки может занимать различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: так, например, она может располагаться непосредственно против шпоры или против ШК или непосредственно против переднего пограничного кольца Швальбе. Эш различные положения периферии корня радужки по отношению корнеосклеральной стенки далеко не всегда означают наличие патологических изменений УПК.
8. Гребенчатая связка. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк полоски ЦТ тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК. Её не следует путать с гонеосклеральной трабекулой и гониосинехиями. Очень часто гребенчатую связку не удается увидеть.
Ширина камерного угла определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. Поэтому УПК может быть различным по ширине и профилю.
Существуют несколько систем, определяющих степень ширины УПК В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена.
1. Угол широкий в форме канавы или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Такой угол встречается чаще при миопии и афакии.
2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва -видны указанные выше образования без передней части ЦТ и склеральной шпоры. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Такие углы встречаются при ПК средней глубины.
3. Узкий угол — большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужки, но часть её доступна наблюдению.
4. Закрытый угол — Корень радужки прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Никаких опознавательных зон угла не видно. Правильно оценить ширину УПК при гониоскопии можно только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.
Прежде чем приступить к биомикрогониоскопии необходимо во-первых, хорошо овладеть всеми элементами работы на щелевой лампе (ЩЛ) и во-вторых-прочно усвоить гониоскопическую картину (опознавательные зоны) УПК. Гониоскопические ориентиры и соответствующая этому структура УПК глаза приведены на Рис. 4,5,6.
Рис. 4. Схема периферического участка передней камеры. 1-роговица; 2-пограничное кольцо Швальбе; 3-шлеммова канал; 4-корнеоскераяьная трабекула; 5-питенг; 6-склераяьная шпора; 7-гребенчатая связка; 8-радужка.
Рис. 5. Схема периферического участка ПК глаза. 1-переднее пограничное кольцо Швальбе; 2-вырезка; 3-трабекула;4-ШК; 5-склеральная шпора; 6-лента ЦТ; 7-периферия корня радужки; 8-роговица; 9- гребенчатая связка; 12-хрусталик.
Рис. 6. Влияние конфигурации УПК на характер гониоскопической картины. 1- Широкий угол; 2-Угол средней ширины; 3-Узкий угол; 4- Закрытый угол. I. верхний контур оптического разреза ПК (срез с роговицы); II. срез с лимбальной зоны; III. срез с трабекулы; IV. полоска фокального света на радужке-по ван Бойнингену, видоизменён.
Гониоскоп заранее стерилизуется влажной ваткой, смоченной в растворе цианистой ртути 1:5000 и обмывается стерильным физиологическим раствором. Стерилизация прибора кипячением или спиртом не разрешается.
Анестезия капельная.
Голова пациента плотно фиксируется в лицевом установе ЩЛ. Производится обычная юстировка ЩЛ и наведение её на исследуемый глаз. Установка гониоскопа производится только после того, как будет окончена точная ориентация ГЦЛ на глаз пациента, иначе центрация прибора будет затруднена и даже может потребовать временного снятия гониоскопа.
Ось осматриваемого глаза ориентируют прямо вперёд. Осветитель отводится в сторону. Угол между осветителем и микроскопом желательно установить максимальным. Предел ему определяет корпус гониоскопа.
При пользовании гониоскопами с так называемой гаптической частью (специалиная насадка, вставляемая за веки), вначале вводится за веки эта гаптическая часть. Поэтому такой гониоскоп следует вводить до фиксации головы в лицевом установе (после предварительной настройки ЩЛ на исследуемый глаз!).
Но, как справедливо пишет М. М. Краснов, значительно удобнее пользоваться гониоскопом без гаптической части. Гониоскопы такого типа часто называют “гониопризма”.
Техника гониоскопии современными зеркальными гониоскопами довольно проста. Контактную поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет ЩЛ.
Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок УПК. Для осмотра УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.
Как правило, при глаукоме достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.
Ширину УПК ориентировочно можно оценить и без гониоскопии. По способу Герига (HerickW.. 19691 это делается следующим образом.
Узкий луч света от ЩЛ направляют на радужку в самой периферической части роговицы, как можно ближе к лимбу. Сравнивают толщину оптического среза роговицы с оптической пустотой среза влаги ПК, т.е. сравнивают толщину оптического среза роговицы с расстоянием от задней поверхности роговицы до радужки.
- При широком УПК это расстояние примерно равно толщине оптического среза роговицы.
- При угле средней ширины это расстояние равно 1/2 толщине среза роговицы.
- При узком угле — 1/4 толщины оптического среза роговицы и при щелевидном — менее 1/4 толщины среза роговины.
Наиболее простой способ для оценки ширины УПК предложен М. Б. Вургафтом (1971,1973), названный автором «феномен внутреннего преломления» (ФВП). Техника определения ширины УПК по Вургафту следующая.
В затемненой комнате исследуемый и иследующий располагаются друг против друга. Настольная лампа, ручной электический фонарик или какой-либо другой источник света помещают с наружной (височной) стороны исследуемого глаза, примерно на уровне его горизонтального меридиана, на 10-15 см отступя от области виска и вровень с вершиной роговицы. Затем источник света медленно перемещают кзади. В определённый момент, когда лучи света падают на роговицу под критическим углом, в области склерального лимба с внутренней стороны в норме появляется яркое световое пятно.
По характеру возникающего свечения различают четыре степени выраженности ФВП. В случаях, когда в склеральной части лимба возникает яркое световое пятно диаметром в 1,5-2 мм — это соответствует широкому УПК. Такое свечение автор характеризует как три креста ( + + + ). Менее яркое свечение, в виде полоски размером в 0,5-1 мм — ( + + ) — угол средней ширины. Если неяркое свечение лимба удаётся вызвать лишь при условии, когда пациент отклоняет глаз кнутри (+) — угол узкий, щелевидный. Когда не удаётся вызвать свечение в зоне лимба ни при каких положениях глаза («0») — угол закрытый.
Как способ Герика, так и способ М. Б. Вургафта позволяют оценить ширину УПК только в носовом и височном сегментах глаза. Но следует иметь в виду, что вверху УПК несколько уже, а внизу — несколько шире, чем в боковых отделах глаза.
Антулярная глаукома требует решения вопроса — является ли блокада УПК функциональной или органической. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) — позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.
Методика пробы Форбса. Положение пациента и врача как при обычной гониоскопии с помощью ЩЛ. Необходим гониоскоп без гаптической части. Наблюдая за УПК (обычно верхним его сектором) довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки десцеметовой оболочки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за УПК становится возможным. Жидкость ПК при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки. (Рис. 7)
Рис. 7. Проба Форбса (Схема). Объяснение в тексте.
Если синехий нет или они выражены незначительно, корень радужки отходит назад, открывая большую часть фильтрующей зоны. Если же спайки обширны, экскурсия корня радужки незначительная или отсутствует.
Трабекула и прилегающие к ней структуры нередко приобретают тёмную окраску вследствие оседания в них пигментных гранул, поступающих в водянистую влагу при распаде пигментного эпителия радужки и ЦТ. А. П. Нестеров предлагает степень пигментации трабекулы оценивать в баллах от 0 до 4-х.
- Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой «0»;
- слабую пигментацию её задней части — 1 балл;
- интенсивную пигментацию той же части — 2;
- интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны — 3 балла;
- интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК — 4 балла.
В здоровых глазах пигментация появляется только в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла. Более интенсивная пигментация структур УПК свидетельствует о патологии.
Осмотр камерного угла открывает новые и непривычные картины, которые необходимо научиться расшифровывать и понимать.
В отношении офтальмоскопии и биомикроскопии давно установлено, что только путём клинического наблюдения большого количества больных можно постепенно добиться необходимых знаний и умения.В отношении офтальмоскопии и биомикроскопии давно установлено, что только путём клинического наблюдения большого количества больных можно постепенно добиться необходимых знаний и умения.