Иннервация голосовых связок осуществляется

Паралич голосовых связок – Паралич гортани – Парез возвратного нерва

Что такое паралич голосовых связок (паралич гортани)?

Движение здоровых голосовых связок при дыхании, а также при звукообразовании происходит в соответствии с определенными закономерностями. При параличе голосовых связок, известным также под названием парез возвратного нерва или паралич гортани, подвижность пораженной голосовой складки ограничивается частично или полностью.

Причина нарушения движения кроется, как правило, в повреждении нерва голосовой связки, т.н. nervus laryngeus recurrens, отвечающего за иннервацию голосовых складок и нормальную их подвижность.

Паралич голосовых связок бывает односторонним и, реже, двусторонним. Симптоматика одностороннего паралича голосовых связок, однако, существенно отличается от двустороннего пареза голосовых связок.

Nervus laryngeus recurrens, нерв, обеспечивающий иннервацию голосовых связок, проходит сложную траекторию от основания черепа до голосовых связок. Он берет свое начало у основания черепа, проходит через область шеи в грудную клетку и оттуда возвращается обратно к гортани.

То, что он из грудной полости поднимается обратно к области гортани и дало ему название nervus laryngeus recurrens (recurrere…[лат.] бежать назад).

Паралич голосовых связок при дыхании

Как возникает паралич голосовых связок (паралич гортани)?

Существует множество причин возникновения пареза возвратного нерва. Наиболее частыми являются:

• операция на щитовидной железе
• операция на шейном отделе позвоночника
• операция на сонной артерии
• опухоли легких
• опухоли бронхов
• прочие метастазирующие опухоли

Часто после продолжительных инфекций диагностируют паралич голосовых связок, при котором предполагается вирусный генез.

Если непосредственная причина возникновения паралича голосовых связок не выяснена, тогда говорят о т.н. идиопатическом парезе возвратного нерва. В данном случае настоятельно рекомендуется обширная визуализационная диагностика на всем протяжении nervus recurrens. Эта диагностика проводится в рамках компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Паралич голосовых связок при фонации

Какие жалобы могут возникнуть в результате паралича голосовых связок?

При параличе голосовых связок могут возникнуть различные жалобы. Однако, клиническая картина представлена, в основном, тремя симптомами.

Наиболее частые симптомы при одностороннем параличе голосовых связок:

• охриплость
• одышка
• расстройство акта глотания, першение

При одностороннем парезе возвратного нерва, т.е. параличе голосовой связки с одной стороны, в первую очередь, наблюдается более или менее выраженная охриплость. Голос становится быстро иссякающим, с придыханием, почти беззвучным (афоничным).

Степень охриплости или, соответственно, степень придыхания, зависят как от положения, так и от степени напряжения парализованной голосовой складки. При небольшой щели между голосовыми связками придыхание меньше, чем при большой постоянно присутсвующей щели.

Еще одним частым симптомом одностороннего паралича голосовых связок является одышка, т.е. субъективно воспринимаемая нехватка воздуха во

время разговора, а также при физических нагрузках. При этой одышке речь идет не о дефиците кислорода в связи с недостаточной вентиляцией, а о значительно увеличенном расходе воздуха вследствие открытой голосовой щели.

Пациент больше не в состоянии дозировать дыхание во время разговора или звукообразования, воздух «растрачивается», пациенту приходится вновь переводить дыхание после нескольких слов. Результатом постоянных перебоев дыхания является нарушенная дикция. Также при физических нагрузках, напр., при подъеме по лестнице, в связи с неспособностью правильно дозировать дыхание, воздух быстро расходуется, и пациент субъективно воспринимает это как одышку или удушье.

Третьим регулярно возникающим симптомом у пациентов с параличом голосовых связок или парезом возвратного нерва является частое сглатывание и першение. Особенно проявляется это на ранней стадии паралича. Пациенты сообщают, что, прежде всего, при употреблении газированных напитков, они должны быть предельно осторожны, чтобы не поперхнуться.

Какие существуют возможности лечения?

Существуют два вида лечения пареза возвратного нерва:

• голосовая терапия
• фонохирургическое лечение

В случае возникновения паралича голосовых связок необходимо, после проведения диагностики и исключения наличия злокачественных заболеваний, начать, как можно скорее, фониатрическое лечение. Это нужно для скорейшей реактивации нерва во избежание атрофии мышцы голосовой связки. Одновременно пациента следует убедить говорить нормально во избежание функционального нарушения, т.е., чтобы он не перешел на речь шепотом.

Поэтому рекомендуется интенсивное фониатрическое лечение, которое следует проводить от двух до трех раз в неделю. Щадящий режим голоса или длительное молчание, назначаемые до сих пор некоторыми врачами, с фониатрической точки зрения необходимо обязательно избегать. По большей части при параличах голосовых связок, когда не было однозначно доказано повреждение нерва во время операции, в 80-90% случаев нерв полностью восстанавливается. Фонопедические упражнения способствуют регенерационному процессу.

Приблизительно в 10% случаев идиопатических параличей голосовых связок регенерации нерва, однако, не происходит. Голос остается хриплым, как и мешающая в большей или меньшей степени одышка. Длительная охриплость или, соответственно, одышка наблюдаются также у пациентов, у которых в ходе операции был необратимо поврежден нерв голосовой связки.

Этим пациентам в рамках фонохирургического лечения может быть оказана эффективная помощь. На сегодняшний день существуют многочисленные возможности оперативного вмешательства при параличах голосовых связок.

В этом случае доктор Вольт в качестве оперативного метода предпочитает инъекционную имплантацию в голосовые складки, также называемую аугментацией голосовых складок. Данный метод подробно описан на странице«Операция при параличе голосовых связок».

Результаты данного оперативного метода потому настолько впечатляющие, что у пациентов, пораженных данным заболеванием, три основных довольно тяжелых симптома зачастую очень быстро снимаются. Пациент избавляется от своей хрипоты и, как правило, в кратчайшие сроки вновь обретает прежний голос. Ситуация с одышкой существенно улучшается, расстройство акта глотания и симптом першения также идут в значительной степени на убыль.

Пример фонохирургического лечения паралича голосовых связок

Паралич гортани до операции

Паралич гортани после операции

Правда и мифы о параличе голосовых связок (параличе гортани)

В целом в течение шести месяцев можно рассчитывать на восстановление подвижности парализованной голосовой складки. Если, несмотря на фониатрические мероприятия, удовлетворительного качества звучания голоса достичь не удалось, чаще всего рекомендуются фонохирургические меры для восстановления голосовой функции.

Временной интервал не ограничивается шестью месяцами. У некоторых пациентов восстановление подвижности голосовой складки может вполне произойти через год. Однако вероятность этого уменьшается, чем дольше длится заболевание.

Если пациент не захочет выждать вышеуказанный временной интервал и сразу решится на фонохирургическое вмешательство, его можно провести в любое время. Хотя имплантация жировых тканей (инъекционная ларингопластика) не может восстановить подвижность парализованной голосовой складки, но она, при этом, так «заполняется», что другая здоровая голосовая складка при звукообразовании за счет пересечения средней линии вновь к ней прилегает и обеспечивает тем самым полное смыкание голосовых связок.

Если парализованная голосовая складка, независимо от операции, сама восстановится и к ней вернется ее естественная подвижность, никакого вреда из-за преждевременно выполненной инъекционной ларингопластики не возникнет, а лишь сократится интервал афонии (безгласия).

Паралич голосовых связок. Пример из практики

46-летней учительнице начальных классов была сделана операция на щитовидной железе в связи с подозрением на злокачественное заболевание. Сразу же после операции она заметила выраженную охриплость. Голос с придыханием, тихий, почти беззвучный. Даже при сильном напряжении ей не удается воспроизвести полнозвучный голос.

Кроме того, она ощущает заметно выраженную одышку. В разговоре каждый раз после нескольких слов ей необходим дополнительный повторный вдох. Физические нагрузки также даются ей с трудом. Пациентка регулярно давится при питье, и вслед за этим возникает сильный кашель.

Еще во время пребывания в больнице, после операции, был установлен паралич голосовых связок (паралич гортани). Через несколько дней пациентку выписывают и рекомендуют пройти курс фонопедических упражнений у врача-специалиста.

Видеостробоскопия, проведенная врачом-специалистом, показала с левой стороны полную неподвижность голосовой складки. Смыкания голосовых складок, несмотря на все усилия, добиться не удается, сохраняется остаточная щель от 4 до 5 миллиметров. Голос, срывающийся на шепот, практически беззвучный (афоничный). Средний регистр голоса заметно повышен.

Вначале пациентке было рекомендовано логопедическое лечение, проводимое три раза в день. Уже через четыре недели во время контрольного обследования обнаружено восстановление подвижности пораженной голосовой складки. В ходе дальнейшего лечения с применением фонопедических упражнений происходит полное восстановление подвижности. При повторном контроле через два месяца пациентка сообщила, что никаких голосовых ограничений больше не замечает. Голос по своим качества стал таким же, как до операции на щитовидной железе, одышка и расстройство акта глотания исчезли.

Источник

8. Иннервация гортани:

а) афферентный путь иннервации:

верхний гортанный нерв блуждающего нерва, распределяется в верхней

половине гортани (Хпара, I нейрон — клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

— нижний гортанные нерв, распределяется в нижней половине гортани (ветвь возвратного гортанного нерва блуждающего нерва, Хпара, I нейрон — клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

— чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон — клетки спинальных

ганглиев);

б) двигательный путь иннервации:

— перстнещитовидная мышца иннервируется верхним гортанным нервом;

— задняя и латеральная перстнечерпаловидные, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные, щитонадгортанная и голосовая мышцы иннервируются нижним гортанным нервом;

в) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон — клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара), преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав гортанных ветвей;

• II нейрон — клетки интрамуральных узлов гортани, постганглионары которых иннервируют железы ее слизистой оболочки (усиление секреции);

г) путь симпатической иннервации:

• I нейрон — клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его шейный отдел;

• II нейрон — клетки шейных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы слизистой оболочки гортани (угнетение секреции), сосуды и обеспечивают трофическую иннервацию мышц.

9. Иннервация трахеи и легких:

а) афферентный путь иннервации:

• трахеальные и легочные ветви грудного отдела блуждающего нерва (Х пара,

I нейрон — клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

• чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон — клетки спинальных

ганглиев);

Примечание: париетальная плевра иннервируется верхними 6 межреберными нервами.

б) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон — клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара),

преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав трахеальных и легочных ветвей;

• II нейрон — клетки интрамуральных узлов трахеи и легких, постганглионары которых иннервируют железы трахеи бронхиального и альвеолярного дерева (усиление секреции слизи), их гладкую мускулатуру (сужение просвета бронхов и бронхиол);

в) путь симпатической иннервации:

• I нейрон — клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в

симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его грудной отдел;

• II нейрон — клетки грудных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы трахеи, бронхиального и альвеолярного дерева (угнетение секреции), их гладкую мускулатуру (расширение просвета бронхов и бронхиол), сосуды (сужение сосудов);

10. Иннервация мягкого неба:

а) афферентный путь иннервации:

— большой и малый небные нервы второй ветви тройничного нерва (V пара, I нейрон — клетки гассерового узла);

— чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон — клетки спинальных ганглиев);

б) двигательный путь иннервации:

— напрягатель небной занавески иннервируется тройничным нервом (V пара, 3 ветвь);

— подниматель небной занавески, небноязычная, небноглоточная мышцы и мышца язычка иннервируются глоточными ветвями блуждающего нерва (Х пара);

в) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон — клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара), преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав глоточных ветвей;

• II нейрон — клетки интрамуральных узлов мягкого неба, постганглионары которых иннервируют железы ее слизистой оболочки (усиление секреторной активности);

г) путь симпатической иннервации:

• I нейрон — клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в

симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его шейный отдел;

• II нейрон — клетки шейных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы мягкого неба (угнетение секреции), сосуды и обеспечивают трофическую иннервацию мышц.

Соседние файлы в предмете Нормальная анатомия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник