Как сшивают сухожилие руки

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)

Операция на сухожилиях сгибателей немыслима без чёткого знания анатомии данной области.

Методика наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев: если сухожилие глубокого сгибателя перерезается дистально (соответственно ногтевой фаланге или в области концевого сустава), то концы сухожилия не сшиваются. Дистальный отрезок его удаляется, а проксимальный конец пришивается к концевой фаланге. Эта операция выполняется особенно легко на сухожилии длинного сгибателя большого пальца. Сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца может быть приближено к концевой фаланге на 1,5 см, а остальных пальцев, особенно мизинца, значительно меньше.

Если расстояние уровня перерезки сухожилия от места прикрепления сухожилия больше, чем расстояние, на которое проксимальный конец сухожилия может быть приближен к концевой фаланге без натяжения, то необходимо произвести Z-образную тенотомию по Ланге центральнее от запястья. Способ фиксации приближенного конца сухожилия к основанию ногтевой фаланги показан на рисунке. Сшивание перерезанного на уровне средней фаланги сухожилия глубокого сгибателя следует производить при помощи удаляемого шва. При этом концы нитей выводятся дистально на кончик пальца и завязываются над пуговицей.

Образования ладонной поверхности длинных пальцев [(по Корниту):

1. Крестообразная связка,

2. собственные ладонные нервы пальцев,

3. собственные ладонные артерии пальцев,

4. кольцевидная связка,

5. синовиальное влагалище,

6. сухожилия сгибателей,

7. прикрепление глубокого сгибателя пальца,

8. сухожилия глубокого сгибателя пальца,

9. поверхностный сгибатель пальца,

10. влагалищная связка,

11. глубокий сгибатель пальца,

12. общая ладонная артерия пальца

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя, — особенно при наличии неблагоприятных условий в ране или у пожилых больных, — не подлежит обязательному восстановлению. Тенодез при сгибательном положении концевого сустава дает также хорошие функциональные результаты. При повреждении сухожилия обоих сгибателей сухожилие поверхностного сгибателя в пределах пальцевых влагалищ удаляется даже при наложении первичного шва и шов накладывается только на сухожилие глубокого сгибателя. Влагалище сухожилия должно быть широко вскрыто. Центральнее «критической зоны» на ладони и в области запястья можно производить сшивание каждого сухожилия.

При применении удаляемого шва в области ладони выведение нитей и связывание их над пуговицами следует производить в области межпальцевых складок. При наложении снимающего нагрузку шва или же удаляемого шва проксимальнее от запястья следует выводить нити на поверхность кожи соответственно дистальной сгибателыюй борозде запястья.

а — схема операции центрального удлинения сухожилия по Ланге (Z-образная тенотомия в области запястья)

б — удлинение сухожилия по способу Буннелла

При повреждении сухожилия в пределах пальцевых сухожильных влагалищ многие хурурги производят свободную пересадку сухожилия. Если наложение сухожильного шва в области критической зоны, вследствие возникновения сращений, не увенчается успехом, то необходимо применение свободной пересадки сухожилия.

Способ хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий всегда зависит от локализации раны. На основании принципа А. Г. Гро на рисунке показаны методы оперативных вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей различной локализации.

1. Пришивание сухожилия глубокого сгибателя к основанию ногтевой фаланги по способу Буннелла

2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).

Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).

Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)

3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей

4. Показания к операции при повреждении сухожилий сгибателей решающим образом зависят от уровня повреждения. На рисунке показаны различные способы операции при наличии повреждений различной локализации (по X. Гро):

1. пришивание, тенодез,

2. свободная пересадка сухожилия, трансфиксация сухожилия, удлинение (в области «критической зоны» первичный шов не дает удовлетворительных результатов),

3. первичный шов сухожилия в пределах ладони,

4. в пределах карпального канала при неудаче первичного шва применяется тенолиз или один из способов, показанных в области 2,

5. в пределах предплечья показан первичный шов

Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.

Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.

1 — первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя иглами

2 — трансфиксационная игла О. Бстеха прокалывается через кожу, ладонную фасцию и оба сухожилия. Проксимальную культю поврежденного сухожилия фиксируют на надкостнице пястной кости, обеспечивая таким образом расслабленное ее состояние

Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.

— Также рекомендуем «Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца»

Оглавление темы «Повреждения сухожилий кисти»:

1. Техника наложения первичного сухожильного шва
2. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)
3. Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца
4. Результаты наложения первичных швов на сухожилия кисти
5. Показания для пересадки сухожилий при травме сгибателей пальцев кисти
6. Методы пересадки сухожилий пальцев кисти
7. Методика тенолиза при ограничениях подвижности пальцев кисти
8. Лечение подкожных разрывов сухожилий сгибателей кисти
9. Особенности повреждений сухожилий разгибателей кисти
10. Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти в дистальном и проксимальном отделе фаланги

Принципы операций на сухожилиях кисти

Операции на сухожилиях кисти составляют специальную область хирургии. Л. Бёлер цитирует учебники по хирургии, в которых пишется, что на каждое поврежденное сухожилие любой хирург, а в случае надобности даже общепрактикующий врач, непосредственно после травмы должен наложить шов. Такая точка зрения является чрезвычайно вредной.

Наложение шва, особенно на сухожилия сгибателей, далеко не так просто, как оно представлено в руководствах. Результаты первичного шва сухожилий, особенно сгибателей, по признанию многих авторов, были весьма неудовлетворительными. Раны часто инфицировались, и в лучшем случае удавалось лишь спасти жизнь больного. Кроме того, осложнения заключались в спаянии сухожилия с окружающими тканями, или же концы сухожилия расходились, что также не приводило к восстановлению функции.

Разрезы, проведенные с целью отыскания концов сухожилия, приводили к деформациям пальцев, и поэтому «только немногие хирурги получили удовлетворение, выполняя операции восстановления сухожилия, хотя, видя их повреждёнными, они были вынуждены делать это» (Мезон). Особенно плохие результаты дают операции при наличии повреждений сухожилий сгибателей в пределах так называемой «критической зоны», то есть между сгибательной бороздой среднего сустава пальца и дистальной ладонной бороздой.

В этой области, соответствующей пространству, имеющемуся между прикреплением сухожилия поверхностного сгибателя и началом сухожильного влагалища, сухожилия двух сгибателей проходят в чрезвычайно узком канале. Вследствие гиперемии, набухания и частых некрозов, наступающих по ходу заживления, в пределах этой области сухожилия срастаются друг с другом и со стенкой влагалища, таким образом содержимое канала вместе с окружающими тканями образует плотный рубцовый тяж. Эта область названа Буннеллом «no man’s land», ввиду того, что результаты операций, проведенных в ее пределах, во всем мире являются плохими.

Кроме уровня повреждения сухожилия очень важным является, при каком положении пальцев произошло ранение. Ход сухожилия глубокого сгибания на ладони, — во влагалище, — составляет приблизительно 4 см, а на предплечье 7 см (Л. Бёлер).

Если сухожилие повреждено при согнутом положении, ближе к проксимальному краю влагалища сухожилия па пальце, то сшитый отдел его располагается у края влагалища, и прохождение сухожилия в канал сухожильного влагалища затруднено. Однако если повреждение произошло при разогнутом положении пальца, то сухожильное влагалище не может препятствовать скольжению сшитого отрезка сухожилия.

Согласно классификации Розова, мы различаем:

1. первичный шов сухожилия,

2. ранний вторичный шов сухожилия и

3. поздний вторичный шов сухожилия, или тендопластику.

Условия, необходимые для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей:

а) соответствующий специалист и ассистенты,

б) соответствующая операционная и инструментарий,

в) соответствующее состояние раны,

г) специальные материалы для швов и способы наложения шва,

д) специальная техника.

а) Кто может производить наложение первичного шва сухожилия? В литературе все чаще можно найти высказывания о том, что первичную обработку сухожилия следует проводить всегда в условиях стационара, причем ее должен выполнять хирург, имеющий опыт в этой области (Ф. Смис). Нижеследующие слова Буннелла относятся в первую очередь к сухожилиям сгибателей: «Если хирург не имеет опыта в этой области или же нет соответствующих стационарных условий, то операция должна быть отложена». Ввиду того, что часто наступают неожиданные технические затруднения (уход культи сухожилия из операционного поля, необходимость наложения шва на нерв), необходимо предостеречь неопытного врача от наложения сухожильного шва, особенно в пределах влагалища.

Осложненное или простое повреждение сухожилия в пределах критической зоны не подлежит срочной окончательной обработке. В таких случаях больного необходимо отправить в специальное учреждение и, если можно, произвести первичную, а если нет, — вторичную операцию на сухожилии.

М. Ф. Гауг на основании изучения 724 повреждений сухожилий сгибателей у 500 больных пришел к выводу о том, что в общехирургических отделениях следует отказаться от наложения первичного шва сухожилия в пределах «критической зоны», так как это приводит к чрезвычайно плохим результатам. На остальные отделы сухожилия сгибателей и па сухожилия разгибателей первичный шов может быть наложен и хирургом общего профиля. Наложение вторичного сухожильного шва является задачей хирурга, имеющего опыт в хирургии кисти.

б) Каковы необходимые условия в операционной для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей? Проведение операции первичного шва сухожилия рекомендуется только в случае, если имеются квалифицированные ассистенты, хорошая операционная со стерильным бельем, халатами, перчатками и т. д., то есть те же условия, что и при лапарстомии. Оценка результатов сухожильного шва у наших больных показала, что они значительно хуже у больных, оперированных в амбулаторных условиях, чем у больных, оперированных в стационарной операционной и леченных до заживления раны в стационаре.

Стационарное лечение является чрезвычайно важным ввиду необходимости постоянного врачебного контроля, введения антибиотиков и исключения вредных внешних влияний (например произведение нецелесообразных движений). Для проведения операции необходимо иметь специальный инструментарий и материал для шва.

в) Соответствующее состояние раны. По мнению Беффа, первичный шов сухожилия может быть наложен при наличии следующих условий:

1. если рапа вызвана острым предметом, края раны ровные, не размозжённые, и края кожи сближаются без натяжения;

2. если рана макроскопически не загрязнена, срок, прошедший после травмы, не является слишком продолжительным, и наличие инфекции маловероятно.

Шестичасовой срок после травмы при введении антибиотиков может быть увеличен до 24-х часов, но не более. По истечении 12 часов после травмы целесообразным является приготовление мазка из отделяемого раны. Сухожильный шов может быть наложен только при отсутствии кокковой инфекции и иейтрофильных лейкоцитов.

Следует задуматься над мнением Мея, Литтер, Гро, И. Бёлера и других авторов, согласно которому наложение первичного шва сухожилия при наличии малейшей неуверенности хирурга в первичном заживлении является серьезной ошибкой. В таких случаях лучше всего иссечь рану, закрыть ее при помощи нескольких тонких швов, а шов сухожилия провести после заживления раны (при отсутствии инфекции — через 3 недели). Вышеупомянутые авторы никогда не накладывают первичный шов при внутривлагалищном повреждении сухожилия.

Ушибленные раны, сопровождающиеся открытыми переломами или дефектами кожи, а также раны, при которых имеется вероятность загрязнения вирулентными бактериями (укушенные раны, травмы на бойнях), не удовлетворяют требованиям наложения первичного шва сухожилия. При этом характере повреждений первичный шов на сухожилия не накладывается.

а — схема зон повреждения сгибателей по IFSSH

б — схема зон повреждения сгибателей по СПбГПМА

Подробно на зонах повреждения сухожилий сгибателей мы останавливаемся в нашей статье на сайте.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы //meduniver.com/Medical/Video/anatomia_sinovialnix_vlagalich_suxogilii_kisti.html

— Также рекомендуем «Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?»

Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:

1. Закрытые повреждения суставов и связок кисти
2. Тактика при открытых повреждениях суставов и связок кисти
3. Профилактика неподвижности суставов кисти (анкилоза) после травмы
4. Хирургические операции при неподвижности суставов кисти
5. История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
6. Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация
7. Принципы операций на сухожилиях кисти
8. Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?
9. Способы наложения шва на сухожилие — неудаляемый сухожильный шов
10. Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шов