Крестец и его связки

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЙ СУСТАВ

Крестцово-подвздошный сустав [articulatio sacroiliaca (PNA, BNA); articulus sacroilicus (JNA)] — парное малоподвижное сочленение крестца (os sacrum) с подвздошной костью (os ilium).

Анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение связок крестцово-подвздошного сустава (вид спереди): 1 — межкостная крестцово-подвздошная связка; 2 — передняя продольная связка; 3 — крестцово-копчиковая связка; 4 — вентральная крестцово-подвздошная связка.

Рис. 2. Схематическое изображение связок крестцово-подвздошного сустава (вид сзади): 1 — дорсальная крестцово-подвздошная связка; 2 — крестцово-бугорная связка; 3 — крестцово-остистая связка; 4 — дорсальная крестцово-копчиковая связка

Крестцово-подвздошный сустав относится к полуподвижным истинным плоским суставам (art. plana) — амфиартрозам. Он образован ушковидными поверхностями (facies auriculares) крестца и подвздошной кости, которые покрыты суставным хрящом. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивает их плотное смыкание на значительном протяжении. Внутри сустава имеется небольшая щелевидная суставная полость, содержащая синовиальную жидкость. По краям ушковидных поверхностей прикрепляется суставная капсула. Сустав укреплен прочными межкостными, вентральными (передними) и дорсальными (задними) крестцово-подвздошными связками (рис. 1 и 2). Межкостные Крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca interossea) — короткие фиброзные пучки, располагающиеся в несколько слоев между подвздошной и крестцовой бугристостями. Они относятся к наиболее прочным связкам тела человека. Вентральные крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca ventralia) — многочисленные переплетающиеся плоские тяжи, натягивающиеся между передними поверхностями крестца и подвздошной кости. Дорсальные крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca dorsalia) также очень крепкие; среди них выделяют длинные фиброзные пучки, идущие от латеральной части крестца на уровне S4 к верхней задней подвздошной ости, и короткие, идущие от латерального крестцового гребня на уровне S1-3 к задней части подвздошной кости. В фиксации сустава имеют значение подвздошно-поясничная связка (lig. iliolumbale), к-рая берет начало на поперечных отростках L4-5, покрывает Вентральные крестцово-подвздошные связки и прикрепляется в основном к задней части гребня подвздошной кости, латеральной части крестца. Движения в суставе незначительны и происходят вокруг межкостных крестцово-подвздошных связок, выполняющих роль оси сустава.

К нередко встречающимся вариантам развития относятся добавочные К.-п. с., располагающиеся обычно на уровне первых крестцовых отверстий. Они образованы суставными поверхностями, которые формируются на задненаружной поверхности крестца и на бугристости заднего отдела подвздошной кости. Они могут быть односторонними (чаще правосторонними) и обнаруживаются преимущественно у мужчин.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями подвздошно-поясничной (a. iliolumbalis), латеральной крестцовой (a. sacralis lat.) и последних поясничных артерий (aa. lumbales). Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфоотток идет в направлении к крестцовым (nodi lymphatici sacrales) и поясничным лимфатическим узлам (nodi lymphatici lumbales).

В иннервации сустава участвуют ветви пояснично-крестцового нервного сплетения.

Рентгеноанатомия

Рис. 3. Рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов в прямой задней проекции (в норме): стрелками указаны передние и задние края суставных щелей.

Рис. 4. Рентгенограмма правого крестцово-подвздошного сустава в косой проекции (в норме): стрелкой указана суставная щель.

На прямой рентгенограмме суставные поверхности крестца и подвздошных костей проецируются в виде вытянутых овальных теней. По их краям видны дугообразные полоски просветления, соответствующие суставным щелям (рис. 3). Наружная полоска видна несколько более отчетливо; она отображает наружно-передний край щели. Внутренняя полоска, соответствующая задневнутреннему краю суставной щели, представляется более волнистой и менее четко очерченной. На рентгенограммах в одной из косых проекций суставная щель представлена одной полосой просветления, края к-рой соответствуют суставным поверхностям крестца и подвздошной кости (рис. 4).

Методы исследования

Осмотру и пальпации из-за глубокого залегания сустава доступны только задние отделы Крестцово-подвздошного сустава и то при нерезко выраженной подкожной жировой клетчатке.

В связи с бедностью клин, симптоматики (боли, которые могут иррадиировать в нижние конечности в связи с близким расположением пояснично-крестцового нервного сплетения) при патологии К.-п. с. особую диагностическую ценность представляют рентгенологические методы исследования.

Рентгенологическое исследование К.-п. с. производят после тщательной очистки кишечника при помощи клизмы. Производят прямой и косые снимки. Для прямого снимка обоих суставов используют кассету размерами 24 X 30 см, к-рую помещают поперечно под поясницу больного, лежащего на спине; верхний край кассеты располагается на уровне остистого отростка L4. Центральный луч направляют перпендикулярно на середину кассеты. Для рентгенодиагностики травм и заболеваний К.-п. с. важна точная укладка таза: даже при небольшой ротации таза на рентгеновском столе изображения суставов становятся несравнимыми между собой, что может привести к диагностическим ошибкам. При точной укладке щель лобкового симфиза (лонного сочленения) соответствует середине крестца. В связи с тем, что щели К.-п. с. не совпадают с сагиттальной плоскостью, а расположены косо, производят также снимки в косой проекции. Для этого делают снимок с поворотом из положения на спине на 15- 20° в сторону, противоположную исследуемому суставу. Центральный луч направляют вертикально на участок живота исследуемой стороны, расположенный на 3-4 см латеральнее средней линии на уровне верхней передней подвздошной ости. В этих условиях суставная щель располагается по ходу центрального луча. Для сравнения рекомендуется производить косые снимки обоих суставов при идентичных условиях. Кроме снимков в прямой и косой проекциях, производят аксиальные снимки. При этом исследуемый сидит на рентгеновском столе и наклоняет туловище кпереди (или кзади); кассета с пленкой располагается под тазом. При наклоне кпереди центральный луч направляют сзади наперед соответственно области К.-и. с., .при наклоне кзади — по средней линии в перпендикулярном направлении спереди назад. Наряду с обзорными снимками по показаниям производят также томограммы К.-п. с. в различных проекциях, снимки с прямым увеличением изображения, стерео-рентгенограммы, электрорентгенограммы.

Патология

Повреждения

Ушибы области крестца и Крестцово-подвздошного сустава могут сопровождаться кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, образованием подкожных гематом. Лечение — покой, в первые сутки после травмы холод, затем местно физиотерапевтические, в частности тепловые, процедуры. Для отсасывания крови из гематомы производят пункцию со строгим соблюдением правил асептики.

Рис. 5. Схематическое изображение разрыва лобконого симфиза и переломовывиха в правом крестцово-подвздошном суставе.

Разрывы связок К.-п. с. происходят в результате значительного по силе сдавления костей таза спереди назад или с боков (автодорожная, железнодорожная травмы, обвалы). Разрываются связки К.-п. с., а при дальнейшем действии травмирующей силы происходит смещение половины таза с образованием подвывиха или вывиха в суставе. Чаще всего эта травма сочетается с переломами в соседних отделах крестца и подвздошной кости и с повреждениями переднего полукольца таза (рис. 5). У детей изолированные подвывихи и вывихи таза в К.-п. с. возникают чаще, чем у взрослых, что связано с большей эластичностью детских костей. Повреждение передних связок К.-п. с. возможно при разрыве лобкового симфиза (см.) в родах со значительным расхождением половин таза.

Клиническое и рентгенологическое распознавание разрывов связок К.-п. с. без смещения подвздошной кости трудно. Характерны боли и локальная болезненность при пальпации в области К.-п. с., а также болезненность в области сустава при поперечном сдавливании подвздошных костей. В положении больного на здоровом боку визуально и пальпаторно иногда определяют неровность рельефа в области К.-п. с. с более отчетливым выступанием верхней задней ости или всего заднего края смещенной подвздошной кости. Гематома из-за толстого слоя мягких тканей может выявиться через несколько часов или суток после травмы. Рентгенол, симптоматика при разрывах без смещения или с небольшим смещением может быть не выражена. При смещении подвздошная кость на стороне повреждения «развернута», ротирована наружу (больше обычного выступает седалищная ость, исчезает запирательное отверстие), ее рентгенол, тень покрывает большую часть крестца, чем на здоровой стороне.

При более значительном смещении подвздошной кости (при подвывихе и тем более при полном вывихе половины таза) клин, картина весьма демонстративна. Эта травма очень часто сопровождается шоком. При осмотре спереди видна асимметрия передних верхних остей таза: на стороне травмы ость смещена кверху и латерально. При двустороннем разрыве К.-п. с. видна своеобразная «распластанность» — уплощение таза. Нога на стороне поражения иногда укорочена (при смещении половины таза кверху) и ротирована кнаружи. На обзорной рентгенограмме таза Видно различной степени смещение подвздошной кости — от едва заметного расширения щели сустава до полного разъединения костей, составляющих К.-и. с., при вывихе подвздошной кости — с ее смещением кнаружи и кверху (см. Мальгеня переломы).

Рис. 6. Скелетное вытяжение за бугристости большеберцовых костей с подвешиванием таза на гамачке у больного с двусторонним переломом таза и Переломовывихом крестцово-подвздошного сустава: больной может приподнимать туловище, при этом сохраняется вытяжение и иммобилизация таза

Лечение разрывов связок К.-п. с. в сочетании с переломами или без них обычно консервативное. На 2-3 мес. накладывают скелетное вытяжение на обе нижние конечности с подвешиванием таза в гамачке (рис. 6), значительно реже применяют кокситную гипсовую повязку в положении больного на здоровом боку. Нагрузку разрешают через 3-4 мес. после травмы. При остающемся смещен и и в К. -п. с. в поздние сроки нередко возникают боли в области сустава. Чаще всего боли связаны с развитием деформирующего артроза К.-п. с. Этим больным при неуспехе консервативного лечения (массаж, физиотерапия, сан.-кур. лечение, стягивающий таз пояс) в некоторых случаях производят артродезирование К.-п. с.

Боевые повреждения как изолированные травмы К.-п. с. (кроме касательных ранений с повреждением заднего отдела К.-п. с.) наблюдаются редко. Как правило, ранения К.-п. с. сопровождаются повреждением других отделов таза, внутренних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.), а также сосудов и нервов. Огнестрельные повреждения К.-п. с. во время Великой Отечественной войны, по данным А. М. Хелимского, составляли 5,3% всех огнестрельных ранений костей таза. Характер этих повреждений разнообразен. Чаще всего они сопровождаются оскольчатыми переломами крестца и прилежащих отделов подвздошной кости. Диагностика огнестрельных повреждений К.-п. с. основывается на клин, и рентгенол, данных.

Огнестрельные ранения К.-п. с. почти всегда сопровождаются инфицированием раны и в большинстве случаев осложняются гнойной или гнилостной инфекцией. Необходима возможно более ранняя и полноценная хирургическая обработка раны в сочетании с антибиотикотерапией, сульфаниламидотерапией, применением общеукрепляющих средств. При первичной хирургической обработке раны (см.) важно удалить все свободные костные отломки, в т. ч. связанные с надкостницей. Необходимо также помнить о возможности сопутствующего повреждения внутренних органов, сосудов или нервов, что может определять выбор методов лечения, дальнейшее течение и исход.

Гнойные осложнения, возникающие в результате огнестрельных повреждений К.-п. с.,- остеомиелит (см.) крестца или подвздошной кости, флегмона (см.) и затеки (см.). Лечение этих осложнений осуществляется по общим правилам лечения гнойных заболеваний.

Воспалительные заболевания

Неспецифическое гнойное поражение К.-п. с.- гнойный сакроилеит (см.), как правило, вызывается стафилококком. Оно возникает как самостоятельное первичное заболевание (гематогенный путь инфицирования) или как вторичный процесс, являющийся следствием распространения инфекции на К.-п. с. из остеомиелитического очага в крестце или подвздошной кости. При первичном гнойном сакроилеите в процесс очень скоро вовлекаются крестец и подвздошная кость.

Гнойное воспалению К.-п. с. может протекать в различных формах — от самых острых септических форм до подострых, когда начало заболевания стерто и развивается в течение 2-3 нед. и более. В последнем случае боли умеренные, больные могут ходить (обычно хромают), туловище наклонено в больную сторону. Рентгенол, признаки выявляются только на 2-3-й нед. заболевания. При острой форме заболевание начинается, как правило, с высокого подъема температуры. Быстро развивается тяжелая интоксикация и общее тяжелое состояние; в крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, РОЭ значительно ускорена. Рано выявляются местные симптомы заболевания в виде локальных болей и болезненности при поперечном сдавливании подвздошных костей. Нередки боли внизу живота, в области тазобедренного сустава или бедра.

Тяжелым осложнением гнойного воспаления К.-п. с. является образование гнойных затеков (см.). Чаще всего гной прорывается на переднюю поверхность К.-п. с., откуда распространяется вниз по ходу подвздошно-поясничной мышцы в полость малого таза. В запущенных случаях гной может проникнуть и на заднюю поверхность подвздошной кости, в ягодичную область, на поясницу, бедро, на противоположный К.-п. с.

Острые формы гнойного воспаления К.-п. с. нередко переходят в хронические с периодическими обострениями, особенно тяжелыми при образовании новых затеков.

Лечение гнойного воспаления К.-п. с. комплексное с использованием антисептических средств (антибиотики, сульфаниламиды, ф урановые препараты, бактериофаги и др.). Необходимо повышение иммунологической реактивности организма заболевшего (поливитаминотерапия, десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, анаболические гормоны, переливания крови и кровезамещающих жидкостей и др.). В ранних стадиях (при стафилококковых формах) весьма эффективны внутривенные переливания гипериммунной антистафилококковой плазмы, введение антистафилококковой гамма-глобулина (создание пассивного иммунитета), иммунизация стафилококковым анатоксином (активный иммунитет). Такое энергичное лечение в самом начале заболевания может оборвать патол, процесс или резко ослабить его.

Если в течение 2-3 сут. заболевание не стихает, необходима радикальная операция. Радикальные хирургические вмешательства показаны также при хрон. формах гнойного воспаления К.-п. с. Гнойное пропитывание губчатой кости обычно распространяется на значительно большую площадь по сравнению с зоной деструкции костной ткани, видимой на рентгенограммах или фистулограммах и даже при осмотре пораженной кости во время операции.

Крестцово-подвздошный сустав является сравнительно частой локализацией туберкулезного процесса, а также может поражаться бруцеллезом (с м.).

Опухоли — см. Крестцовая область, Таз.

Операции

Рис. 7. Схематическое изображение правого крестцово-подвздошного сустава: стрелкой указана линия распила подвздошной кости при резекции крестцово-подвздошного сустава.

При гнойном воспалении К.-п. с. показана его резекция. Паллиативные операции в виде вскрытия гнойников, артротомий, частичных резекций, как правило, малоэффективны. Резекция К.-п. с. осуществляется по Войно-Ясенецкому. Разрез производят по заднему краю крыла подвздошной кости и вниз, вдоль наружного края крестца; рассекают поясничный апоневроз; от гребня подвздошной кости отсекают и выделяют распатором поднадкостнично-подвздошную кость до края большой седалищной вырезки (здесь опасно повредить верхнюю ягодичную артерию) и пересекают ее долотом, пилой Джильи или ультразвуковым скальпелем по линии, указанной на рис. 7. Затем резецируют боковую массу крестца в пределах здоровой костной ткани. В рану из двух отдельных проколов вводят две дренажные трубки для постоянного орошения ее антисептическими р-рами и активного дренирования. Рану ушивают наглухо. У большинства больных, особенно молодых, регенерация в поднадкостнично-резецированном отделе кости наступает через несколько месяцев.

Рис. 8. Схематическое изображение операции внутрисуставного артродеза крестцово-подвздошного сустава: 1 — дугообразный кожный разрез (сплошная линия) и границы (пунктирная линия) резецируемого костного фрагмента; 2 — вид костной раны после резекции участка кости и удаления хрящевых тканей сустава; 3 — резецированный участок кости, освобожденный от хрящевой ткани, перевернут и помещен на место раневого дефекта.

Артродез К.-п. с. показан при болезненном деформирующем артрозе его после травмы. Артродез может быть осуществлен внутри-, внесуставным и смешанным способами. При внутрисуставном артродезе (рис. 8) из дугообразного разреза поднадкостнично обнажают задний отдел крыла подвздошной кости и крестца. На уровне К.-п. с. долотом резецируют костный фрагмент прямоугольной формы такой толщины, чтобы обнажилась полость К.-п. с. Все хрящевое покрытие его удаляют. Освобождают от хряща и костный фрагмент, который затем, повернув на 180°, помещают в ложе и плотно забивают. Рану ушивают. Иногда костный фрагмент берут из гребня другой подвздошной кости или из большеберцовой кости. Иммобилизация на жесткой постели 3 мес.

Рис. 9. Схематическое изображение положения аутотрансплантата, плотно прилежащего к подвздошной кости и крестцу в мышечном тоннеле при внесуставном артродезе крестцово-подвздошного сочленения по Олби.

Внесуставной артродез по Олби осуществляют костным аутотрансплантатом, взятым из большеберцовой кости. Освобождают от надкостницы участок заднего отдела крыла подвздошной кости, обнажают и расщепляют долотом остистый отросток S1 (рис. 9). Между обнаженными участками крестца и подвздошной кости отслаивают мышцы и в этот мышечный тоннель укладывают аутотрансплантат, который долями плотно прилежать к подвздошной кости и крестцу. Иммобилизация 2,5-3 мес.

См. также Крестцовая область.

Библиография: Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 418, Л., 1956; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 287, М., 1979; Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей, с. 76, М., 1968, библиогр.; Майкова-Строганова В.С. нФинкельштейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, с. 146, Л., 1952; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т. 13, с. 131, М., 1955; Привес М. Г., Лысенков Н. К. и Бушкович В. И. Анатомия человека, с. 141, Л., 1974; Селиванов В. П. и Воронянский Ю. П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 602, М., 1972; Аlbee F. H. Bone graft surgery in disease, injury and deformity, N. Y.- L., 1940; Cox H. H. Sacro-iliac subluxation as a cause of backache, Surg. Gynec. Obstet., v. 45, p. 637, 1927, bibliogr.; Dunn E. J. e. a. Pyogenic infections of the sacro-iliac joint, Clin. Orthop, Res., № 118, p. 113, 1976; KohlerA. u. Zimmer Е.А. Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Ront-genbild des Skelets, S. 370, Stuttgart, 1967.

H.E. Махсон; С. С. Михайлов (ан.), Л. С. Розенштраух (рент.).

Источник