Надрыв связок голеностопа у ребенка

Растяжение связок голеностопного сустава: первая помощь, лечение, причины, симптомы

При неловком резком движении возможны травмы, вызванные растяжением, а также частичным или полным разрывом тканей, соединяющих кости и суставы.

Растяжение связок голеностопа не считается серьезной проблемой, у некоторых категорий людей, например, у профессиональных спортсменов, это обычное дело, с которым можно справиться самостоятельно после оказания первой помощи при растяжении связок голеностопа.

Однако при часто повторяющихся травмах стабильность сустава снижается, что может вызвать серьезные последствия. Поэтому необходимо правильно и своевременно осуществлять лечение растяжения связок голеностопа.

Причины растяжения

Растяжения случаются при ходьбе на каблуках, при подскальзывании, у начинающих спортсменов, которые еще не отработали правильную технику тренировок.

Вероятность растяжений выше при наличии следующих факторов:

• неудобная обувь;
• слишком большой или низкий подъем стопы;
• малоподвижный или гиперактивный образ жизни;
• артриты, артрозы, сахарный диабет в анамнезе;
• избыточный вес.

Степени растяжения

Различают три степени травмирования:

1. При легком растяжении травмированы лишь некоторые волокна, боль несильная, быстро проходящая после оказания первой помощи при растяжении связок голеностопного сустава. Сустав функционирует нормально. Работоспособность восстанавливается в течение 1-2 недель.
2. При растяжении мышц средней тяжести повреждается около половины мышечных волокон, боль резкая, сильная, постоянная, возможны отеки и гематомы,. Работоспособность сустава нарушена. Лечение до полного выздоровления занимает до 4-5 недель.
3. В случае тяжелого, сильного растяжения связок голеностопа разрушаются почти все мышечные волокна, острая боль не проходит длительное время, сустав выведен из строя. В зависимости от того, как лечится растяжение связок голеностопа, период восстановления занимает от трех месяцев до полугода.

Симптомы

Растяжение можно определить по внезапной резкой боли. Затем в поврежденной области образуется отек, наблюдается покраснение тканей. При разрыве связок наблюдается сильная подвижность сустава. В месте травмы ощущается онемение или покалывание, повышается температура.

Первая помощь

Поскольку от травматизма никто не застрахован, необходимо знать, что делать при растяжении голеностопа.

В качестве первой помощи при растяжении голеностопа необходимо:

• освободить ногу от обуви;
• попросить пострадавшего принять удобное положение;
• приподнять ногу, чтобы уменьшить отек;
• в течение двух-трех часов прикладывать к больному месту холодный компресс, чтобы снять отек, делая получасовые перерывы во избежание риска гипотермии;
• обеспечить фиксацию поврежденного места, наложив повязку;
• чтобы снять боль, можно дать пострадавшему безрецептурное обезболивающее средство. Противовоспалительные препараты и мази можно принимать только по назначению врача.

Лечение

При легкой степени растяжения достаточно оказать пострадавшему квалифицированную быструю помощь. При более тяжелых повреждениях нужно вызвать врача — только он определит, как лечить растяжение связок голеностопа эффективно и безопасно.

Терапия состоит в приеме лекарств с обезболивающим и противовоспалительным действием. После устранения отека врач порекомендует прием лекарств, улучшающих микроциркуляцию крови, накладывание рассасывающих мазей и согревающих препаратов.

Восстановление после растяжения

Срок реабилитации при растяжении связок голеностопа зависит от тяжести полученной травмы, возраста и физического состояния пациента. В среднем период заживления может длиться в течение 1-5 месяцев.

Этот срок можно условно разбить на три этапа:

1. Снижение симптомов острого периода. Показаны процедуры физиотерапии и массаж голеностопа и икроножной мышцы, чтобы ускорить заживление.
2. Предотвращение атрофии мышц и контрактуры сустава. Увеличить диапазон движения сустава помогают занятия лечебной физкультурой в воде.
3. Подготовка пациента к обычным нагрузкам. Для этого в комплекс ЛФК включаются силовые упражнения, активные занятия в зале.

Профилактика растяжения связок

Профилактические меры очень просты и доступны к выполнению независимо от уровня физической активности:

• выбирать удобную обувь для повседневного ношения и занятий спортом;
• регулярно заниматься умеренной физической нагрузкой для поддержания мышц в тонусе и укрепления связочного аппарата;
• избегать травм и падений.

Выбор обуви

Растяжение часто встречается у любительниц обуви на высоких каблуках, которая недостаточно поддерживают стопу. Чтобы этого избежать, рекомендуется носить удобную обувь на невысоком каблуке (до 6-7 см), обязательно иметь комплект спортивной обуви и аксессуаров для занятий спортом.

Общие рекомендации

При активных занятиях спортом желательно всегда иметь под рукой обезболивающие средства и эластичный бинт для фиксации сустава в случае растяжения. Лучше всего подойдут самофиксирующиеся бинты разной степени растяжимости.

Когда нужна врачебная помощь

Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью при нарастающей боли и повышении общей температуры тела. Следует помнить, что растяжение средней и тяжелой степеней имеет схожие симптомы с переломом, поэтому необходимо как можно быстрее обратиться в травмпункт.

Осложнения и прогноз

Никакие травмы не проходят бесследно, особенно это касается повреждения связок, ведь последние очень медленно восстанавливаются. Даже незначительная травма чревата серьезными осложнениями, но после более тяжелых повреждений они случаются еще чаще. К ним относятся:

• вывих голеностопа;
• плоскостопие;
• артрит и артроз;
• тендинит — воспаление сухожилий.

После растяжений легкой и средней тяжести прогноз в целом благоприятный. В особо тяжелых случаях высока вероятность неблагоприятного прогноза, например развитие хромоты.

Источник

Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

Стужина В.Т., Кусова Ф.У., Савиных Т.О.

Введение. Повреждения голеностопного сустава составляют до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в общей популяции [1]. У детей этот процент возрастает до 35% [2]. Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава особого внимания заслуживают повреждения латеральной группы капсульно-связочного аппарата (инверсионные повреждения), которые в структуре травм голеностопного сустава составляют 70-75% [3]. В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные повреждениям капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков [4-7].

Изучение зарубежных публикаций показало, что более 40% повреждений латеральных связок голеностопного сустава приводят к хронической нестабильности, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [8, 9]. Потеря поддерживающей функции связок предрасполагает пациента к повторным разрывам связок или иным повреждениям, возникающим вследствие значительно меньшей травмы, что послужило поводом к обсуждению и детальному изучению данной проблемы.

По нашим наблюдениям в большинстве случаев при обращении детей в травмпункт с повреждением голеностопного сустава выполняются осмотр, рентгенограммы в стандартных проекциях. При отсутствии костных повреждений ставится диагноз: растяжение связок голеностопного сустава. Таким пациентам рекомендуют фиксировать конечность эластичным бинтом, согревающие мази местно. Однако при данном методе лечения постоянная подвижность в суставе приводит к образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [10]. Термин «растяжение связок» ослабляет бдительностью врачей, пациентов и их родителей.

Проблема патогенеза повреждений связок голеностопного сустава изучается длительное время. В ранних научных работах описывалась возможность растяжения коллагеновых волокон благодаря их складчатости. Исследования показали, что растяжимость связок является их свойством [11]. А.А. Заварзин опытным путем измерял модуль упругости коллагеновых волокон, который составил 2,6-8,8 кг/мм² [18]. Поэтому при увеличении нагрузки скорее следует ожидать разрыва связки, нежели их растяжения. Исходя из этого, термин «растяжение связок» некорректен. Поэтому, в практических целях целесообразнее ставить диагноз частичного или полного повреждения связок [12].

Среди повреждений наружных связок 90% составляют повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65% из них — изолированные, а 25% сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного вывиха стопы [10].

В зарубежных руководствах «золотым стандартом» в диагностике повреждений связок голеностопного сустава является метод магнитно-резонансной томографии с чувствительностью 90% и специфичностью 83% [10]. Однако небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивает применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава. К тому же у детей младшего возраста данную диагностику удается проводить только под наркозом.

Наиболее доступным методом визуализации повреждений связок голеностопного сустава является ультразвуковое исследование. Чувствительность метода по данным литературы — 92%, специфичность — 64% [13]. Как неинвазивный, относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность для визуализации капсульно-связочного аппарата [14].

При изучении и анализе имеющихся в литературе сведений нами отмечено много различных способов лечения повреждений связок голеностопного сустава. Однако тактика лечения повреждений связочного аппарата остается дискутабельной и до настоящего времени эта проблема не решена. Ряд авторов рекомендуют во всех случаях повреждений связок голеностопного сустава начинать с консервативных методов лечения [15]. При частичном повреждении связок одни авторы советуют проводить иммобилизацию, другие выступают против нее [16].

Kannus P. в своей публикации пишет, что для понимания принципов лечения повреждений связок голеностопного сустава необходимо знать стадии регенерации и условия, которые необходимо создать для заживления связки [16]. Репаративный процесс при повреждении связок голеностопного сустава происходит в 3 фазы:

1 фаза. Воспаление (1-7 сут.). В эту фазу происходит утолщение стенки капилляров, пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу повреждения. В эту фазу необходимо обеспечить покой с помощью иммобилизации, возвышенное положение. Благоприятное влияние оказывает холод. Отсутствие иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого количества рубцовой ткани.

2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.). В эту фазу воспалительные клетки осуществляют фагоцитоз поврежденных тканей. Фибробласты образует коллаген 1 типа (зрелый коллаген). В середине этой фазы начинается образование коллагена III типа (незрелый коллаген). На этом этапе лечение необходимо ограничить движения в голеностопном суставе, чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует образованию мягкого, растянутого рубца и хроническому растяжению связок.

3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 12 мес.). Созревание коллагена. На этом этапе контролируемые постепенные нагрузки будет способствовать правильной ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения кровоснабжения, уменьшения отека и боли позволит избежать вредных влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение будет продолжаться до тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к деятельности станет возможным от 4 до 8 недель после травмы.

Цель исследования — разработка диагностического алгоритма и улучшение результатов лечения детей и подростков с инверсионными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней и собственного клинического материала 53 пациентов с повреждениями латеральных связок голеностопного сустава. В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы дошкольного, младшего школьного, старшего школьного и юношеского возраста. Девочек с повреждениями связок голеностопного сустава было 23, мальчиков — 30 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Время обращения в лечебное учреждение пациентов после травмы в среднем 1-7 сутки. Все пациенты до поступления в ЦИТО проходили лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. У 15% пациентов травма носила рецидивирующий характер.

Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями голеностопного сустава:

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр, включая диагностические сресс-тесты (инверсионный, пронационный, тест сжатия, тест переднего выдвижного ящика).

3. Рентгенография голеностопного сустава.

4. Ультрасонографическое исследование голеностопного сустава.

При ультразвуковом исследовании осматривались следующие анатомические структуры:

1. Передний отдел: связки межберцового сочленения, сухожилия длинного разгибателя пальцев и первого пальца.

2. Латеральный отдел: сухожилия малоберцовой группы мышц, капсула сустава, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка.

3. Медиальный отдел: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, дельтовидная связка.

4. Задний отдел: задняя таранно-малоберцовая связка, ахиллово сухожилие.

Для оценки степени повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава нами использовалась классификация разработанная S. Trevino [17]

1 степень — разволокнение связки.

2 степень — частичное повреждение связки.

3 степень — тотальное повреждение связки.

При ультразвуковом исследовании оценивалось количество выпота в суставе, наличие внутрисуставных тел, толщина капсулы сустава, определялась целостность, эхогенность капсулы и связок сустава.

Лечение повреждения связок голеностопного сустава проводилось в 3 этапа.

1 этап — гипсовая иммобилизация (либо иммобилизация современным ортезами жесткого типа фиксации) сроком до 3 недель. Нагрузка на поврежденную конечность исключалась. Во время иммобилизация назначалась гимнастика для здоровой конечности, изометрическая гимнастика для поврежденной конечности, магнитотерапия.

2 этап — после прекращения иммобилизации проводятся активные облегченные упражнения для разработки движений в голеностопном суставе, специальный комплекс упражнений для укрепления околосуставных мышц, особое внимание уделяется малоберцовой группе мышц, как основным стабилизаторам голеностопного сустава. Исключаются упражнения, вызывающие травматизацию и растяжение рубца — приведение и супинация. Назначается ортопедический режим — ограничение нагрузки на поврежденную ногу в течение 1 недели. Для профилактики травматизации рубца рекомендуем пациентам носить специальный бандаж или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движений стопы, ношение супинаторов. Используются следующие физиотерапевтические мероприятия: фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, магнитотерапия теплые ножные ванны с морской солью.

3 этап — закрепляющий. Лечебная физкультура по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Используется ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. В этом периоде назначаются упражнения на ножных тренажерах. Одновременно в комплекс упражнений включаем бег и прыжки.

Результаты и обсуждение. При обследовании у 7 пациентов с направительным диагнозом, поставленным в травмпункте: закрытый перелом наружной лодыжки выявлено повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в латеральном отделе. Костные структуры были интактны. По данным обследования, у 45,3% пациентов имелось повреждение капсульно-связочного аппарата I степени тяжести, у 41.5% II степени, у 13,2% III степени (табл. 2).

Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава

В соответствии с полученным результатами более чем в половине случаев диагностировалось повреждение передней таранно-малоберцовой связки (77,4%). На втором месте по частоте повреждений находилась пяточно-малоберцовая связка (22,6%). Повреждения задней таранно-малоберцовой связки у обследуемых пациентов не выявлено. Анализ степени повреждения показал значительное преобладание частичных повреждений связок (86,8%) над полным разрывом связок (13,2%) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава

Объективная оценка эффективности лечения пациентов проводилась через 3 недели, 6 недель, 6 и 12 месяцев с помощью опросника AOFAS.

У 86,8% пациентов был получен отличный результат лечения, у 13,2% — хороший.

Приводим клинический пример. Пациентка К., 10 лет. На тренировке по фигурному катанию подвернула правую ногу в голеностопном суставе. В момент травмы отметила щелчок. При обращении в травмпункт: осмотр, рентгенограммы голеностопного сустава. Поставлен диагноз: растяжение связок правого голеностопного сустава. Произведена мягкотканная иммобилизация голеностопного сустава восьмиобразной повязкой, назначены согревающие мази местно. Тренироваться девочка не могла из-за сильных болей в суставе. Обратилась в ЦИТО на 3 сутки после травмы. Обследована. При ультразвуковом исследовании выявлено частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичное повреждение пяточно-малоберцовой связки и капсулы сустава (рис.1) Проводилась гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты проводилась лечебная физкультура по предложенной методике, комплекс физиотерапевтических мероприятий. Функция сустава восстановлена через 5 недель. Девочка вернулась к занятиям спортом.

Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а — стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б — стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в — указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки.

Выводы

1. Учитывая высокую частоту рецидивов инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, обследование и лечение таких пациентов требует особого подхода.

2. Полученные данные в ходе обследования пациентов свидетельствуют о необходимости внедрения в повседневную практику ультрасонографического метода диагностики при травматических повреждениях голеностопного сустава с целью визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата у детей и подростков. Использование одной лишь классической рентгенографии в качестве метода визуализации во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.

3. Ультрасонографический как относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность как для визуализации капсульно-связочного аппарата, так и для оценки степени его повреждения. Это имеет большое значение для прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения.

4. При повреждениях связок голеностопного сустава у детей для формирования полноценного рубца необходимо проводить кратковременную жёсткую иммобилизацию сустава (до 3 недель)

5. Комплексное лечение повреждений связок голеностопного сустава позволяет предупредить рецидивы травм и развитие нестабильности в суставе.

Источник