Операции на сухожилиях кисти фото
Содержание статьи
ринципы операций на сухожилиях кисти
Принципы операций на сухожилиях кисти Операции на сухожилиях кисти составляют специальную область хирургии. Л. Бёлер цитирует учебники по хирургии, в которых пишется, что на каждое поврежденное сухожилие любой хирург, а в случае надобности даже общепрактикующий врач, непосредственно после травмы должен наложить шов. Такая точка зрения является чрезвычайно вредной. Наложение шва, особенно на сухожилия сгибателей, далеко не так просто, как оно представлено в руководствах. Результаты первичного шва сухожилий, особенно сгибателей, по признанию многих авторов, были весьма неудовлетворительными. Раны часто инфицировались, и в лучшем случае удавалось лишь спасти жизнь больного. Кроме того, осложнения заключались в спаянии сухожилия с окружающими тканями, или же концы сухожилия расходились, что также не приводило к восстановлению функции. Разрезы, проведенные с целью отыскания концов сухожилия, приводили к деформациям пальцев, и поэтому «только немногие хирурги получили удовлетворение, выполняя операции восстановления сухожилия, хотя, видя их повреждёнными, они были вынуждены делать это» (Мезон). Особенно плохие результаты дают операции при наличии повреждений сухожилий сгибателей в пределах так называемой «критической зоны», то есть между сгибательной бороздой среднего сустава пальца и дистальной ладонной бороздой. В этой области, соответствующей пространству, имеющемуся между прикреплением сухожилия поверхностного сгибателя и началом сухожильного влагалища, сухожилия двух сгибателей проходят в чрезвычайно узком канале. Вследствие гиперемии, набухания и частых некрозов, наступающих по ходу заживления, в пределах этой области сухожилия срастаются друг с другом и со стенкой влагалища, таким образом содержимое канала вместе с окружающими тканями образует плотный рубцовый тяж. Эта область названа Буннеллом «no man’s land», ввиду того, что результаты операций, проведенных в ее пределах, во всем мире являются плохими. Кроме уровня повреждения сухожилия очень важным является, при каком положении пальцев произошло ранение. Ход сухожилия глубокого сгибания на ладони, — во влагалище, — составляет приблизительно 4 см, а на предплечье 7 см (Л. Бёлер). Если сухожилие повреждено при согнутом положении, ближе к проксимальному краю влагалища сухожилия па пальце, то сшитый отдел его располагается у края влагалища, и прохождение сухожилия в канал сухожильного влагалища затруднено. Однако если повреждение произошло при разогнутом положении пальца, то сухожильное влагалище не может препятствовать скольжению сшитого отрезка сухожилия. Согласно классификации Розова, мы различаем:
Условия, необходимые для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей: а) Кто может производить наложение первичного шва сухожилия? В литературе все чаще можно найти высказывания о том, что первичную обработку сухожилия следует проводить всегда в условиях стационара, причем ее должен выполнять хирург, имеющий опыт в этой области (Ф. Смис). Нижеследующие слова Буннелла относятся в первую очередь к сухожилиям сгибателей: «Если хирург не имеет опыта в этой области или же нет соответствующих стационарных условий, то операция должна быть отложена». Ввиду того, что часто наступают неожиданные технические затруднения (уход культи сухожилия из операционного поля, необходимость наложения шва на нерв), необходимо предостеречь неопытного врача от наложения сухожильного шва, особенно в пределах влагалища. Осложненное или простое повреждение сухожилия в пределах критической зоны не подлежит срочной окончательной обработке. В таких случаях больного необходимо отправить в специальное учреждение и, если можно, произвести первичную, а если нет, — вторичную операцию на сухожилии. М. Ф. Гауг на основании изучения 724 повреждений сухожилий сгибателей у 500 больных пришел к выводу о том, что в общехирургических отделениях следует отказаться от наложения первичного шва сухожилия в пределах «критической зоны», так как это приводит к чрезвычайно плохим результатам. На остальные отделы сухожилия сгибателей и па сухожилия разгибателей первичный шов может быть наложен и хирургом общего профиля. Наложение вторичного сухожильного шва является задачей хирурга, имеющего опыт в хирургии кисти. б) Каковы необходимые условия в операционной для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей? Проведение операции первичного шва сухожилия рекомендуется только в случае, если имеются квалифицированные ассистенты, хорошая операционная со стерильным бельем, халатами, перчатками и т. д., то есть те же условия, что и при лапарстомии. Оценка результатов сухожильного шва у наших больных показала, что они значительно хуже у больных, оперированных в амбулаторных условиях, чем у больных, оперированных в стационарной операционной и леченных до заживления раны в стационаре. Стационарное лечение является чрезвычайно важным ввиду необходимости постоянного врачебного контроля, введения антибиотиков и исключения вредных внешних влияний (например произведение нецелесообразных движений). Для проведения операции необходимо иметь специальный инструментарий и материал для шва. в) Соответствующее состояние раны. По мнению Беффа, первичный шов сухожилия может быть наложен при наличии следующих условий: Шестичасовой срок после травмы при введении антибиотиков может быть увеличен до 24-х часов, но не более. По истечении 12 часов после травмы целесообразным является приготовление мазка из отделяемого раны. Сухожильный шов может быть наложен только при отсутствии кокковой инфекции и иейтрофильных лейкоцитов. Следует задуматься над мнением Мея, Литтер, Гро, И. Бёлера и других авторов, согласно которому наложение первичного шва сухожилия при наличии малейшей неуверенности хирурга в первичном заживлении является серьезной ошибкой. В таких случаях лучше всего иссечь рану, закрыть ее при помощи нескольких тонких швов, а шов сухожилия провести после заживления раны (при отсутствии инфекции — через 3 недели). Вышеупомянутые авторы никогда не накладывают первичный шов при внутривлагалищном повреждении сухожилия. Ушибленные раны, сопровождающиеся открытыми переломами или дефектами кожи, а также раны, при которых имеется вероятность загрязнения вирулентными бактериями (укушенные раны, травмы на бойнях), не удовлетворяют требованиям наложения первичного шва сухожилия. При этом характере повреждений первичный шов на сухожилия не накладывается.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кистиПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы //meduniver.com/Medical/Video/anatomia_sinovialnix_vlagalich_suxogilii_kisti.html Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Также рекомендуем «Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?» Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:
|
а — схема зон повреждения сгибателей по IFSSHИсточник
ечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)Операция на сухожилиях сгибателей немыслима без чёткого знания анатомии данной области. Методика наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев: если сухожилие глубокого сгибателя перерезается дистально (соответственно ногтевой фаланге или в области концевого сустава), то концы сухожилия не сшиваются. Дистальный отрезок его удаляется, а проксимальный конец пришивается к концевой фаланге. Эта операция выполняется особенно легко на сухожилии длинного сгибателя большого пальца. Сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца может быть приближено к концевой фаланге на 1,5 см, а остальных пальцев, особенно мизинца, значительно меньше. Если расстояние уровня перерезки сухожилия от места прикрепления сухожилия больше, чем расстояние, на которое проксимальный конец сухожилия может быть приближен к концевой фаланге без натяжения, то необходимо произвести Z-образную тенотомию по Ланге центральнее от запястья. Способ фиксации приближенного конца сухожилия к основанию ногтевой фаланги показан на рисунке. Сшивание перерезанного на уровне средней фаланги сухожилия глубокого сгибателя следует производить при помощи удаляемого шва. При этом концы нитей выводятся дистально на кончик пальца и завязываются над пуговицей.
Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя, — особенно при наличии неблагоприятных условий в ране или у пожилых больных, — не подлежит обязательному восстановлению. Тенодез при сгибательном положении концевого сустава дает также хорошие функциональные результаты. При повреждении сухожилия обоих сгибателей сухожилие поверхностного сгибателя в пределах пальцевых влагалищ удаляется даже при наложении первичного шва и шов накладывается только на сухожилие глубокого сгибателя. Влагалище сухожилия должно быть широко вскрыто. Центральнее «критической зоны» на ладони и в области запястья можно производить сшивание каждого сухожилия. При применении удаляемого шва в области ладони выведение нитей и связывание их над пуговицами следует производить в области межпальцевых складок. При наложении снимающего нагрузку шва или же удаляемого шва проксимальнее от запястья следует выводить нити на поверхность кожи соответственно дистальной сгибателыюй борозде запястья.
При повреждении сухожилия в пределах пальцевых сухожильных влагалищ многие хурурги производят свободную пересадку сухожилия. Если наложение сухожильного шва в области критической зоны, вследствие возникновения сращений, не увенчается успехом, то необходимо применение свободной пересадки сухожилия. Способ хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий всегда зависит от локализации раны. На основании принципа А. Г. Гро на рисунке показаны методы оперативных вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей различной локализации.
2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок). 3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей 4. Показания к операции при повреждении сухожилий сгибателей решающим образом зависят от уровня повреждения. На рисунке показаны различные способы операции при наличии повреждений различной локализации (по X. Гро): Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия. Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.
Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя. Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Также рекомендуем «Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца» Оглавление темы «Повреждения сухожилий кисти»:
|
Образования ладонной поверхности длинных пальцев [(по Корниту): 
а — схема операции центрального удлинения сухожилия по Ланге (Z-образная тенотомия в области запястья)
1. Пришивание сухожилия глубокого сгибателя к основанию ногтевой фаланги по способу Буннелла
1 — первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя игламиИсточник
Лечение контрактуры Дюпюитрена
Загрузка…
Что может быть привычнее, чем здоровая кисть руки? Но порой она теряет подвижность, пальцы плохо сгибаются, болят суставы, появляются странные мозоли. Все эти неприятности могут говорить об одном: рука поражена болезнью Дюпюитрена.
Что такое контрактура Дюпюитрена и возможно ли лечение?
Что представляет собой болезнь Дюпюитрена
Название болезни происходит от фамилии хирурга Гийома Дюпюитрена, впервые описавшего недуг. Слово «контрактура» означает потерю подвижности суставов, то есть их нельзя согнуть или разогнуть. Стоит ли говорить о том, что это сильно отражается на качестве жизни?
При синдроме Дюпюитрена контрактура возникает из-за фиброзного перерождения ладонного апоневроза — широкой сухожильной пластины из плотных коллагеновых и эластических волокон. Как правило, болезнью поражается безымянный палец, средний и мизинец.
Пальцы прочно сгибаются к ладони, и чтобы их распрямить, назначают различные процедуры. К сожалению, это не решает проблему: рано или поздно болезнь возвращается и поражает новые участки.
Кроме того, человек с синдромом Дюпюитрена теряет способность к мелкой моторике, в редких случаях патология сопровождается неприятными ощущениями и зудом. Но чаще всего процесс протекает безболезненно и поражает мужчин в возрасте старше 40 лет, гораздо реже — женщин.
По мнению многих специалистов, синдром контрактуры Дюпюитрена является наследственным и зависит от наличия особого гена. Однако, если ваш родственник страдает от болезни, еще не приговор вам: многие носители ладонного фиброматоза (другое название недуга) за всю жизнь так с ним и не сталкиваются.
Виды контрактуры Дюпюитрена
По месту поражения фиброматоз Дюпюитрена бывает:
- ладонный;
- пальцевый;
- смешанный.
Часто пациенты жалуются на чувство скованности, усталости кисти руки, воронкообразную деформацию, а также на наличие плотного рубца, иногда спаянного с кожей.
По характеру развития синдром может быть:
- Первичным. Протекает в течение 10 лет у человека старше 50.
- Вторичный. Полностью проявляется за 3–5 лет, возраст больного составляет примерно 45.
- Смешанный. Прогрессирует за полтора года, пациент обычно не старше 35 лет.
- Злокачественная форма. Контрактура Дюпюитрена может возникнуть у детей с ярко выраженной наследственностью и развивается очень быстро. Поражается весь апоневроз, сопровождается заболеванием подошвенного апоневроза и апоневроза полового члена.
Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена
Несмотря на то что болезнь известна уже несколько столетий (сам доктор жил в XIX веке), точных причин возникновения до сих пор не выявлено. Существуют лишь домыслы: сторонники травматической теории считали, что синдром развивается при серьезном повреждении ладонного апоневроза. Дюпюитрен в описании болезни предполагал, что она развивается у людей «кто вынужден долгое время сжимать точку опоры в руке».
В современной медицине к этому добавился целый список возможных причин:
- сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, эпилепсия и т.д;
- возрастные изменения в структуре тканей — если в 40 лет от контрактуры Дюпюитрена ладоней страдают чаще мужчины, то к 80 годам и женщин, и мужчин с этим недугом наблюдается поровну;
- вредные привычки: такие как алкоголизм или курение;
- половая принадлежность;
- вид занятости — если работа связана с большими нагрузками на кисть руки, вероятность синдрома возрастает;
- травма кисти руки;
- шейный остеохондроз;
- атеросклероз;
- ожирение;
- снижение мужских половых гормонов.
Все это, по мнению ортопедов, может спровоцировать заболевания у носителя гена. Кроме того важно заметить, что с этой проблемой пока сталкивались только северные народы европеоидной расы, у остальных национальностей ничего подобного до сих пор замечено не было.
Стадии контрактуры Дюпюитрена
Как и любая другая болезнь, ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена протекает в несколько этапов:
- На месте одного из сухожилий появляется небольшой узелок, который люди склонны считать мозолью. Он никак не беспокоит и суставы пока сохраняют прежнюю подвижность.
- Узелок перерастает в рубцовый тяж и переходит на проксимальную пальцевую фалангу. Кожа в области рубцового тяжа огрубевает и краснеет, палец сгибается под углом 30 градусов и теряет подвижность.
- Болезнь поднимается на весь палец, кожа на нем становится сморщенной и складчатой, а сам палец сгибается на 90 градусов, наблюдается контрактура всей кисти. На этой стадии уже возможно сращение поверхностей сустава, другими словами — анкилоз.
- Поражаются соседние пальцы, иногда вся ладонь. Часто они срастаются в единый большой рубец, причем первый пораженный палец находится под углом в 90 градусов, а остальные — сильно деформированы. Ладонь может быть вывихнута, пациент чувствует ноющую боль в деформированных местах.
До последней стадии неприятных ощущений не наблюдается, и редко когда болезнь прогрессирует так далеко. На первых этапах ее можно выявить только визуально, поэтому диагностировать проблему возможно лишь при внимательном отношении человека к здоровью.
Как лечить контрактуру Дюпюитрена
Прежде чем приниматься за лечение, убедитесь, что у вас есть эта проблема. Ее можно обнаружить как в кабинете врача, так и самостоятельно: положите руку на ровную горизонтальную поверхность, например, на стол, ладонью вниз. Если между пальцами и столом наблюдается дугообразный зазор — возможна 2 стадия, зазор похож на шалаш — 3 стадия, между пальцем и столом нет пространства — значит заболевания у вас нет.
Диагноз ставит врач-ортопед на основании жалоб пациента и зрительной оценки кисти руки. Также он может назначить обследование рентгенографией.
Само лечение направлено на снижение рубцовой стадии и зависит от степени прогрессирования болезни. Так, на первом этапе еще возможно избежать операции, а вот на втором, скорее всего, она будет нужна. На последующих стадиях хирургическое вмешательство обязательно.
В зависимости от степени контрактуры Дюпюитрена лечение может быть консервативным и оперативным.
Оперативное лечение применяется начиная от второй стадии контрактуры Дюпюитрена и предполагает хирургическое вмешательство. Может проводиться несколькими методами:
- игольчатая апоневротомия с липофилингом;
- рассечение тяжей через кожу, иначе игольчатая чрескожная апоневротомия;
- рассечение рубцовых тяжей, или открытая апоневротомия;
- удаление рубцового тяжа в пределах здоровых тканей, медицинский термин — открытая апоневрэктомия.
Метод открытой апоневрэктомии применяется достаточно широко: она считается надежным способом вылечить контрактуру Дюпюитрена на руках.
Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена является лишь подготовкой к оперативному и включает в себя:
- тщательную обработку, то есть мытье рук со щеткой;
- смягчение и увлажнение кожи кремом;
- местные инъекции с комплексом витаминов и кортикостероидов;
- фонофорез с гидрокортизоном.
Ранние стадии еще можно вылечить с помощью физиотерапии с Ферменколом, главное — вовремя увидеть проблему и правильно подобрать для нее препарат. Подробнее об этом рассказывает опытный хирург А.В. Жигало в своем интервью.
Восстановление после операции
В зависимости от того, какое вмешательство было произведено, выбираются восстанавливающие процедуры и лечебные комплексы.
Так разработаны схемы проведения реабилитации после «открытых» операций контрактуры Дюпюитрена и после игольной апоневротомии — относительно нового метода без хирургического вмешателства.
Схема проведения восстановительных процедур после «открытых» операций
После хирургического вмешательства на кисти наблюдается уплотнение ладонных поверхностей, отек тканей и ограниченная подвижность суставов.
Спустя 3–4 недели после операции можно следовать схеме:
- магнитолазерная терапия;
- парафин в течение 30–40 минут;
- на горячую кисть руки применяется либо ультрафонофорез (рекомендуется использовать с гелем Ферменкол, о нем информация ниже), или электрофорез с раствором Ферменкол.
Для магнитолазерной терапии применяется сканирующий метод воздействия на ладонь, прибор движется со скоростью 0,5-1 см/с, продолжительность процедуры 5 минут.
Парафино- и физиотерапия (к ней относятся ультрафонофорез и электрофорез) проводятся по стандартным методикам. Длительность курса варьируется от 10 до 15 процедур, можно восстановиться после операции контрактуры Дюпюитрена в домашних условиях — для этого достаточно приобрести аппарат Ретон для фонофореза или же Элфор для электрофореза.
Восстановительная терапия после игольного метода апоневротомии
Пройдя лечение, можно вернуться к привычной жизни на следующий день, а к тяжелым физическим нагрузкам — через неделю. Однако для закрепления результата рекомендуется физиотерапия, начиная с 3 дня.
Если лечение производилось на 3–4 стадиях контрактуры, то возможны последствия, такие как:
- усугубление тугоподвижности суставов за счет антрогенных контрактур;
- потеря эластичности;
- сморщивание кожных покровов;
- слабость мышц из-за длительного порочного положения пальцев.
Чтобы уменьшить эти недостатки, кистевой хирург А.В. Жигало рекомендует использовать парафинотерапию вместе с фонофорезом или электрофорезом в сочетании с продукцией Ферменкол, а также ЛФК (лечебная физкультура).
Ферменкол — преимущества при лечении синдрома Дюпюитрена
Продукция Ферменкол, будь то раствор для электрофореза или же гель для фонофореза и местных аппликаций, содержит комплекс из 9 ферментов коллагеназы — вещества, отвечающего за уровень коллагена в тканях. Коллагеназа действует выборочно: разрушает избыточные волокна коллагена, не затрагивая здоровые клетки кожи. Ферменкол — современное ферментное средство, которое помогает эффективно устранить последствия контрактуры Дюпюитрена и вернуть кисти дееспособность.
Благодаря этому рубцы после операции исчезают быстрее, а общее состояние кисти руки заметно улучшается — кожный покров становится более гибким, суставы эластичнее, в клетки проникают питательные вещества и нормализуется гидратация рубцовой ткани.
Очень важно не запускать болезнь, откладывая ее на потом, ведь избавиться от контрактуры Дюпюитрена легче всего на начальной стадии. Чтобы получить бесплатную консультацию у ведущего специалиста, оставьте ваш вопрос с описанием и фото проблемы — с вами свяжутся в ближайшие несколько дней.
Приобрести все средства Ферменкол вы можете в нашем интернет-магазине
Заказать on-line
Источник