Операция сухожилия при косолапии

Косолапость у детей (врождённая эквиноварусная девормация стоп) – одна из самых распространённых врождённых деформаций скелета затрагивающих стопы. Встречается с частотой 1:250-1:1000 в зависимости от популяции. Более распространена среди мальчиков. 12 случаев с двусторонним поражением. Определяется генетическая предрасположенность, так, если у одного из детей была врождённая косолапость, шанс того, что родится ещё один ребёнок с этим же недугом 2,5-6,5 %. Врождённая косолапость может сопровождаться другими врождёнными дефектами: аномалии кистей, артрогрипоз, гемимелия, миелодисплазия и многие другие.

Патогенетическим механизмом косолапости является разница в тонусе нескольких групп мышц которая приводит к контрактуре мышц с одной стороны и их перерастяжению и солабости с другой.

1)      Кавусная деформация среднего отдела стопы (за счёт контрактуры собственных мышц стопы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы)

2)      Приводящая деформация переднего отдела стопы (контрактура задней большеберцовой мышцы).

3)      Варусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы)

4)      Эквинусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы)

Симптомы косолапости.

-Определяется маленькая по размеру стопа и голень.

-Укорочение большеберцовой кости.

-По задне-медиальной поверхности стопы определяется кожная складка.

-Эквино-каво-варусно-приводящая деформация стопы.

Косолапость клинический диагноз. При выполнении рентгенограмм определяется уменьшенный  (менее 35°) таранно-пяточный угол в боковой проекции в положении дорсифлексии. В передне-задней проекции таранно-пяточный угол также уменьшен (менее 20°).

Консервативное лечение косолапости.

В подавляющем большинстве случаев лечение косолапости консервативное.

Классическим методом лечения косолапости является метод Понсети. Он был предложен Игнасио Понсети в 1950 году, когда он работал в университете Айовы, США, и на данный момент является  стандартом лечения косолапости во всём мире.

Ignacio Ponseti Vives, MD

Он заключается в этапном гипсовании с постепенной коррекцией всех четырёх компонентов деформации стопы, тенотомией ахиллова сухожилия и последующим ношением ортопедической шины до 2-3 летнего возраста.

Первый этап заключается в устранении кавусной деформации за счёт аккуратного приподнимания 1 плюсневой кости, стопа при этом остаётся в положении супинации.

Второй этап – устранение внутренней ротации пяточной кости и супинации стопы. Для этого необходимо создать давление на определённые точки – зафиксировать голеностопный сустав давлением на медиальную лодыжку, зафиксировать таранную кость оказывая давление на наружную часть её головки, и скорректировать супинацию путём оказывания давления на 1 плюсневую кость, до нейтрального положения и ротировать пяточную кость кнаружи оказывая давление на внутреннюю часть пяточного бугра. 

При этом следует избегать избыточной пронации переднего отдела так как это может привести к противоположной форме деформации стопы.

Третий этап – дальнейшее отведение переднего отдела стопы в положение гиперкоррекции. Обычно это требует минимум 2 последовательных гипсовании.

Четвёртый этап —  устранение эквинусного положения. Не во всех случаях можно устранить эквинус только методом гипсования. Из-за укороченного ахиллова сухожилия и контрактуры икроножной мышцы устранение эквинуса может привести к избыточной нагрузке на средний отдел стопы и как следствие к бобовидной или коромысловой деформации стопы.

По этой причине в большинстве случаев требуется малоинвазивное пересечение медиального отдела сухожилия, это можно сделать даже при помощи иглы шприца большого диаметра или тонкого скальпеля.

После этого накладывается последняя гипсовая повязка сроком на 2 недели с полной коррекцией всех 4 компонентов деформации. После снятия гипсовой повязки для предотвращения рецидива косолапости ребёнок продолжает носить отводящую шину в течение первых 8 месяцев жизни постоянно, а после этого во время сна на протяжении ещё 1-2 лет. 

В ряде случаев (10-20%) потребуется транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы в возрасте 2-4 лет. Эта операция показана при рецидивирующей косолапости а также в том случае если ребёнок супинирует стопу при тыльном сгибании (динамическая супинация переднего отдела стопы).

Альтернативой методу Понсети является французский функциональный метод, который требует ежедневных массажных процедур и тейпирования. По своей эффективности французская методика функционального тейпирования так же эфективна как метод Понсети, но требует более частых визитов к врачу на ранних этапах лечения и большего вовлечения родителей в сам процесс. Наверное по этой причине в мировой практике она используется практически в два раза реже чем метод Понсети. 

Хирургическое лечение косолапости.

Примерно в 30 % случаев косолапости требуется оперативное лечение. Это может произойти как на одном из этапов коррекции, или уже после коррекции в течение 4-5 летнего периода. Также оперативное лечение может потребоваться при позднем обращении (в возрасте 1-2 лет), в ассоциации с другими синдромами, при осложнении в виде формирования бобовидной деформации.  

Наиболее распространённым вмешательством является постеромедиальный релиз – высвобождение сухожилий и мягких тканей по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава и удлиняющая пластика сухожилий задне-внутренней группы.

Устранение контрактур в задне-медиальной группе сухожилий и подтаранном суставе позволяет восстановить нормальное взаимоотношение костей стопы. Данное положение удерживается при помощи одной спицы Киршнера проведённой через таранно-ладьевидный сустав или последующим наложением гипсовой повязки. Лучше всего эта процедура подходит для детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет.

В более трудных случаях могут потребоваться вмешательства затрагивающие кости стопы.

1. Пронацияэверсия 1 плюсневой кости при наложении гипсовых повязок.

2. Неправильная точка давления, область пяточно-кубовидного сустава вместо наружной поверхности таранной кости.

3. Избыточная наружная ротация стопы.

4. Ранние попытки тыльного сгибания стопы и устранения эквинуса.

5. Короткие гипсовые повязки не захватывающие плюсневые кости и коленный сустав.

Деформации стоп, именующиеся косолапостью, встречаются у 35% новорожденных. И нередко для исправления дефекта требуется операция. Она может быть проведена разными способами, а иногда удается обойтись без нее.

Варианты лечения косолапости без операции

Если начать лечение с первых дней жизни малыша, устранение проблемы возможно и без операции. Эффективны следующие консервативные методы:

• Массаж. Показан при легкой и средней степенях дефекта. Массируют для расслабления внутреннюю и заднюю части голени поглаживанием, вибрацией, применяют приемы растяжения. Мышцы переднего и наружного участков укрепляют растиранием, разминанием.
• Кинезотерапия. Это лечебная физкультура, направленная на повышение активности мышц. Используется также мануальное воздействие на них для расслабления одних участков и растяжения других.
• Мягкие повязки. Их сочетают с лечебной гимнастикой. Бинт накладывается на всю конечность определенным образом.
• Ортезирование. В данном случае используют специальные приспособления, ограничивающие неправильные движения ног. Это ортопедические стельки, обувь, аппараты с динамичными или полностью статичными деталями.

• Гипсование. Метод применяется при тяжелой косолапости. Он заключается в наложении гипсовой повязки, которую меняют еженедельно, а затем каждые полмесяца. Длиться такое лечение может до полугода.

Рекомендуем прочитать об установке импланта ноги. Вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к круропластике, видах имплантов ног, методиках операции на икрах и голени, реабилитации. А здесь подробнее о круропластике голеней.

Ошибки при лечении и шансы на успех без хирургического вмешательства

Погрешности в терапии проблемы можно разделить на несколько групп:

• применение неэффективного в конкретном случае метода,
• позднее оказание помощи,
• чередование правильных гипсовых повязок с наложенными неверно,
• попытка исправить невозможность опираться на полную стопу без наружного поворота этой части ноги,
• стремление исправить тяжелый дефект сразу,
• придание неверного положения суставам при использовании жесткой повязки,
• применением под гипс ватно-марлевого валика вместо чулка,
• попытка корректировать дефект в процессе застывания гипса,
• использование самодельных деталей неверной формы и жесткости,
• слишком раннее прекращение лечения.

Эти ошибки вынуждают к проведению операции. Но при верном консервативном лечении оно бывает успешным в 60% случаев. А если это косолапость легкой и средней степени, процент выздоровления доходит до 90.

Операция как надежный вариант исправить косолапость у детей

В отсутствие результатов от применения терапевтических методов в течение полугода поможет только хирургия. Есть несколько видов операций. Какую методику использовать, решает врач на основании особенностей патологии.

Обследование ребенка

Проблема, если она врожденная, видна при осмотре нижних конечностей малыша. Приобретенную косолапость диагностируют по жалобам родителей на основании пальпации стопы ребенка и пальцев ног. Важными методами для получения полноты картины являются УЗИ и КТ.

Подготовка к вмешательству

Вмешательство по поводу косолапости проводят детям в возрасте до 5 лет. Перед операцией ребенка всесторонне обследуют, то есть делают:

• общие анализы крови и мочи, на свертываемость, инфекции,
• ЭКГ,
• флюорографию.

Кроме хирурга-ортопеда, анализы изучаются и анестезиологом. 4 , 6 часов до операции малыша не кормят, за 3 часа до нее он получает раствор глюкозы.

Варианты проведения операции: по Зацепину, пересадка сухожилия

Вмешательство, исправляющее косолапость, чаще всего проводят 2-мя способами:

• Методом Зацепина. Он заключается в рассечении и удлинении таким образом медиальной связки, коррекции сухожилия большеберцовой кости, а также пяточного со смещением последнего чуть вниз. За счет этого стопа движется более свободно. Ее перемещают в правильную позицию. Если этого сделать не удается, рассекают связку между таранной и пяточной костями, сшивают сухожилия.

После установления стопы в правильном положении осуществляют закрытие раны и накладывают шинно-гипсовую повязку.

• Пересадкой сухожилия. Этот метод позволяет избежать рецидивов патологии. Он состоит в перемещении сухожилия большеберцовой мышцы на медиальный край кубовидной кости (в 55% операций), 3-ю клиновидную кость (в 44% случаев) или 2-ю клиновидную, 5-ю плюсневую. Последние 2 подвида вмешательства встречаются очень редко. Так удается стабилизировать правильное положение стопы.

Об оперативном лечении косолапости путем пересадки сухожилия смотрите в этом видео:

Реабилитация у детей после

По завершении вмешательства малышу до верхней части бедра накладывают гипсовую повязку. Через 8 , 10 суток ее снимают, осуществляют еще одну коррекцию стопы. Сразу же накладывают новую повязку, уже до коленного сустава. Оперированный участок должен быть загипсован на протяжении 5 , 6 месяцев после вмешательства. Но повязку меняют с определенной регулярностью.

После ее снятия ребенок для профилактики носит специальные шины, а обувь его должна быть с планкой на наружной части подошвы. В это время врач может назначить массаж стопы и голени, лечебную гимнастику.

Рецидив после операции по косолапости

В некоторых случаях и после хирургического вмешательства стопа может вновь деформироваться. Степень развития проблемы бывает разной, но чаще само ее возобновление связано с нарушениями предписанного врачом режима. Отсюда и выбор способов коррекции:

• ранний рецидив (до 1 года) лечится гипсованием или повторной ахиллотомией, проводимой под местным обезболиванием,
• до 3 лет проблема устраняется так же, как до года,
• детям старше 3 лет поможет операция по пересадке сухожилия, а затем месячное ношение гипса,

• к последней группе относят тех, у кого проблема вернулась и после этого вмешательства, им поможет хирургия на мягких тканях или уже артродезирующая коррекция.

Рекомендуем прочитать о пластической хирургии рук. Вы узнаете о проблемах, которые решает пластическая хирургия рук, методиках различных операций, результатах, восстановлении и уходе после коррекции пальцев рук. А здесь подробнее об операции при синдактилии.

В любом случае проблема косолапости успешно лечится. Множество имевших ее в детстве известных людей являются тому свидетельством. Важно принять меры как можно раньше, найти действительно хорошего специалиста. И доводить выбранный метод лечения до конца.

Загрузка…