Патологический мр сигнал в толще сухожилий

11.07.2018

Магнитно-резонансная томография в диагностике разрывов вращательной манжеты плеча

Статья посвящена описанию и иллюстрации МР-симптоматики повреждений вращательной манжеты плеча. Описаны различные виды повреждений вращательной манжеты: тендинопатия, полные разрывы, частичные разрывы,массивные разрывы.

Разрывы вращательной манжеты плеча являются наиболее частой причиной болевого синдрома в плечевом суставе и составляют около 40 % всех травм плеча в любых возрастных группах [1].

Разрывы вращательной манжеты вследствие острой травмы происходят редко и составляют не более 5 % от всех

разрывов, так как сухожилия мышц обладают значительной прочностью.

В 70 % случаев разрывы вращательной манжеты возникают у лиц старше 40 лет на фоне дегенеративных изменений сухожилий [2].

Наиболее частой причиной разрывов вращательной манжеты является так называемый импинджмент-синдром.

Импинджмент представляет собой ущемление сухожилия надостной мышцы и субакромиальной синовиальной

сумки между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой при соударении головки плеча с задневерхней частью акромиального отростка лопатки.

Выделяют три степени импинджмента[3]:

—первая степень(обратимая) наблюдается у лиц моложе 25 лет и проявляется отеком и кровоизлияниями во вращательной манжете;

—вторая степень возникает в возрасте от 25 до 40 лет на фоне хронической травматизации, характеризуется дегенеративными и фиброзными изменениями сухожилий (тендиноз, тендинопатия);

—третья степень наблюдается у лиц старше 40 лет, проявляется частичными или полными разрывами сухожилий вращательной манжеты плеча.

Помимо этого, выделяют внешнийи внутренний импинджмент[4].

Внешний импинджмент возникает на фоне анатомических особенностей строения акромиального отростка лопатки – крючковидная форма акромиона, наклоненный вперед или низко расположенный акромион, утолщенная клювовидно-акромиальная связка.

Внутренний импинджмент возникает при хронической микротравматизации сухожильно-связочного аппарата сустава за счет измененной мобильности головки плечевой кости вследствие нестабильности в плечевом суставе.

Он приводит к фиброзу субакромиальной сумки, тендиниту сухожилий вращательной манжеты и формированию костной шпоры на передненижней поверхности акромиального отростка лопатки или в дистальном отделе ключицы.

Клиническая симптоматика разрывов вращательной манжеты включает жалобы на постоянные боли в наружных отделах плечевого сустава, усиливающиеся при движении и по ночам, боли при отведении и наружной ротации плеча, а при полных разрывах – невозможность отведения плеча. Необходимо отметить, что в 30 % случаев разрывы вращательной манжеты протекают бессимптомно. Тем не менее при объективном обследовании практически у всех пациентов отмечается появление или усиление боли при отведении плеча до угла 60–120° (симптом «дуги болезненного отведения»).

Магнитно-резонансная томография(МРТ) обладает высокой информативностью при диагностике патологических изменений вращательной манжеты плеча. По данным различных авторов, чувствительность и специфичность МРТ при диагностике разрывов вращательной манжеты составляет от 88 до 100 % [5].

Наиболее информативным считается Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в косой коронарной проекции.

При использовании этой импульсной последовательности чувствительность МРТ в диагностике полных разрывов манжеты составляет 96–100 %, а специфичность — 77–97 % [6].

В целом протокол МР-исследованияпри подозрении на повреждения вращательной манжеты должен включать получение Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в косой коронарной, косой сагиттальной и трансверзальной проекциях, протонно-взвешенные изображения в трансверзальной проекции, Т1-ВИ в косой коронарной проекции.

В 95 % случаев разрыв вращательной манжеты происходит у места прикрепления сухожилия надостной мышцык бугорку плечевой кости или на 1,5–2 см дистальнее [7].

В зависимости от длительности истепени ущемления манжеты выделяют различные виды ее повреждения — дегенерацию (тендиноз, тендинопатия), полные разрывы, частичные разрывы, массивные разрывы[8].

Дегенерация сухожилия (тендиноз,тендинопатия)при МРТ проявляется наличием участков средней интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ в веществе сухожилия, что гистологически соответствует мукоидной дегенерации.

Само сухожилие может быть незначительно или умеренно утолщено.

Полные разрывы вращательной манжеты наименее сложны для МР-диагностики. Линия разрыва пересекает все сухожилие сверху вниз от переднего до заднего края у места прикрепления надостной мышцы к бугорку плечевой кости или на 1,5–2 см дистальнее. МР-симптоматика включает перерыв хода сухожилия с наличием участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ, распространяющегося от суставной поверхности манжеты до ее верхнего края (рис. 1).

Может наблюдаться отсутствие сухожилия в типичном месте, наличие дефекта сухожилия с визуализацией его концов. Полные разрывы часто сопровождаются ретракцией мышечно-сухожильных волокон, степень которой необходимо указать в описании.

Косвенные симптомы полных разрывов вращательной манжеты включают уменьшение расстояния между акромионом и плечевой костью (уменьшение акромиально-плечевого интервала менее 7 мм), наличие прослойки жидкости в сухожилии. К косвенным симптомам также относятся облитерация поддельтовидно-подакромиальной жировой полоски, скопление жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумке и в полости сустава, а также признаки атрофии надостной мышцы в виде участков повышения интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ в ней.

Частичные разрывы вращательной манжеты более сложны для МР-диагностики. Чувствительность МРТ в их выявлении ниже, чем при диагностике полных повреждений, и, по данным разных авторов, составляет от 67 до 92 %. Это связано с тем, что при МРТ частичные разрывы только в 50 % наблюдений проявляются наличием очага высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе сухожилия [9]

Частичные разрывы часто трудно дифференцировать с дегенерацией сухожилия, особенно если заживление происходит с формированием грануляционной ткани средней интенсивности на Т2-ВИ.

В целом МР-симптоматика частичных разрывов вращательной манжеты включает наличие участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ(соответствует жидкости) в нижней или верхней части сухожилия, неравномерное истончение или утолщение сухожилия, неровность его контуров, отсутствие ретракции его волокон. Может наблюдаться скопление жидкости в субакромиальной сумке и в полости сустава. В зависимости от направления линии разрыва выделяют несколько видов частичных разрывов.

Внутренние (внутрисуставные) разрывы встречаются наиболее часто (до 60 %) [8]. Разрыв обращен к суставной поверхности головки плечевой кости, сообщается с полостью сустава (рис. 2). При прямой МР-артрографии место разрыва заполняется контрастным препаратом. Внутренние разрывы часто сопровождаются образованием внутри-мышечной кисты надостной мышцы, которая возникает за счет затекания суставной жидкости через дефект со стороны суставной поверхности. Наличие кисты позволяет дифференцировать частичный разрыв и тендинопатию сухожилия.

Одним из наиболее распространенных видов повреждений является частичный отрыв сухожилия надостной мышцы от места ее прикрепления к большому бугорку плечевой кости в передних отделах – PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon avu-lsion).

Этот вид внутрисуставного разрыва сухожилия надостной мышцы на МР-томограммах проявляется наличием очага повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ на суставной по
верхности сухожилия, в передних от-делах прикрепления к плечевой кости (рис. 3)

Наружные (внесуставные) разрывы
наблюдаются реже, чем внутрисуставные. Разрыв обращен в полость субдельтовидной или субакромиальной сумок и часто сопровождается скоплением жидкости в сумке (рис. 4)

Внутрисухожильные (внутриствольные) разрывы, как правило, имеют щелевидную и овоидную форму. Разрыв распространяется в толще сухожилия от места прикрепления вглубь, не достигая поверхности плечевой кости или суб-дельтовидной сумки (рис. 5).

Разрывы сухожилия
подостной мышцы редко возникают изолированно, чаще сопровождают массивные разрывы вращательной манжеты и задневерхний импинджмент плеча.

Задневерхний импинджмент плеча представляет собой ущемление сухожилия надостной и подостной мышц между головкой плечевой кости и задним краем суставной впадины лопатки при избыточном отведении и наружной ротации плеча. Он характеризуется частичными или полными разрывами сухожилия подостной мышцы, задневерхней суставной губы плечевого сустава, вдавленными переломами и формированием кист задне-верхней части головки плеча.

Разрывы сухожилия
подлопаточной мышцы встречаются достаточно часто.Они могут наблюдаться при массивных разрывах вращательной манжеты, при передней дислокации плеча, переломах клювовидного отростка, подклювовидном импинджменте (уменьшение клювовидно-плечевого интервала). Часто сопровождаются вывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы лучше выявляются на МР-томограмме в аксиальной проекции – в виде прерывистости хода сухожилия, участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в сухожилии, смещения сухожилия и изменения его толщины, ретракции волокон от места прикрепления к малому бугорку (рис. 6).

Дополнительными симптомами разрыва является наличие жидкости у сухожилия и в подлопаточной сумке.

При МР-артрографии наблюдается затекание контраста под сухожилие в область малого бугорка плечевой кости.Массивные разрывы вращательной манжеты обычно наблюдаются у пожилых пациентов на фоне выраженных дегенеративных изменений сухожилий, на фоне сахарного диабета, воспалительных полиартропатий, проведения стероидной терапии.

Они характеризуются множественными полными разрывами сухожилий надостной, подостной, подлопаточной мышц с ретракцией мышечно-сухожильных волокон, атрофией мышц.

Как правило, эти разрывы сопровождаются возникновением широкого сообщения полости сустава с субакромиально-субдельтовидной сумкой, формированием крупных синовиальных кист, распространяющихся через акромиально-ключичное сочленение в мягкие ткани, а также сопровождаются верхними вывихами головки плеча, развитием вторичного остеоартроза с формированием субхондральных кист и остеофитов.

Кальцинирующий тендинит вращательной манжеты развивается вторично к тканевому некрозу в критической зоне манжеты после эпизодов гипоксии, при хронических воспалительных процессах в плечевом суставе.

Отложения кальция образуются непосредственно в сухожилии надостной мышцы, связках плечевого сустава и суставных сумках. Кальцинаты хорошо выявляются при рентгенографии, на МР-томограммах визуализируются как фокусы низкой интенсивности МР-сигнала в сухожилии (рис. 7).

Вывод

МРТ является методом выбора при лучевой диагностике разрывов вращательной манжеты плеча. Метод позволяет выявлять наличие разрыва, его размеры, определять степень ретракции сухожилия и состояние его концов, что необходимо для определения тактики и объема проводимого лечения.

Список литературы

1.Feller J. F., Tirman P. F. J., Stein- bach L. S. et al. Magnetic resonance ima ging of the shoulder: review // Semin. Roentgenol. 1995. V. 30. P. 224–239

2.Hijioka A., Suzuki K., Nakamura T. et al.Degenerative change and rotator cuff tears: an anatomical study in 160 shoul ders in 160 shoulders of 80 cadavers //Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. V. 112. P. 61–64.

3.Rockwood C. A. Jr., Lyons F. R. Shoul-der impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty // J. Bone Joint Surg. 1993. V. 75. P. 409–424.

4.Giaroli E. L., Major N. M., Higgins L. D. MRI of internal impingement of the shoulder // AJR. 2005. V.185. P. 925–929.

5.Kassarjian A., Bencardino J. T., Palmer W. E.MR imaging of the rotator cuff // Magn. Reson. Imag. Clin. N. Am. 2004. V.12. P. 39–60.

6.Carrino J. A., McCauley T. R., Katz L. D. Rotator cuff: evaluation with fast spin-echo versus conventional spin-echo MR imaging // Radiol. 1997. V. 202. P. 533–539.

7.Burk D. L., Karasick D., Kurtz A. B. et al.Rotator cuff tears: prospective comparison of MR imaging with arthroscopy, sonography and surgery // AJR. 1989. V. 153. P. 87–92.

8. Vinson E. N., Helms C. A., Higgins L. D. Rim-rent tear of the rotator cuff: a common and easily overlooked partial tear //AJR. 2007. V. 189. P. 943–946.

9.Rafii M., Firooznia H., Sherman O. Rotator cuff lesions: signal patterns at MR imaging // Radiol. 1990. V. 177. P. 817–82

Теги: магнитно-резонансная томография
234567
Начало активности (дата): 11.07.2018 17:42:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
магнитно-резонансная томография, вращательная манжета плеча, разрывы
12354567899

дравствуйте! Мне 34 года, трое детей. С августа 2014 года меня беспокоит боль в правом плече. Примерно в феврале этого года появилась разрывающая боль в правом плечевом суставе, иррадирующая по всей руке. Боль беспокоит преимущественно ночью, а также днем после физической нагрузки. Правой рукой не могу поднять даже графин с водой, появляется боль. Движения сустава немного ограничены: рука вверх полностью не поднимается, при отведении вправо появляется боль. Рука быстро утомляется. Покраснения и отека нет. Анализы не назначались, лечение не проводилось, так как нет точного диагноза. Сделали рентген (снимок прилагаю к вопросу). В заключении рентгенолога указано два заключения под вопросом: обызвествление мягких тканей или обызвествленная гематома.

Я прошла МРТ и получила такое описание:
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением:
В полости сустава, субакромиальной и в субкоракоидальной сумке определяется небольшое количество жидкости.
По верхне-наружному краю головки плечевой кости определяется наличие дополнительного образования, в области места крепления надостной мышцы, округлой формы, с достаточно четкими, ровными контурами, однородной структуры, гипоинтенсивная во всех режимах сканирования, окруженное минимальной зоной трабекулярного отека костного мозга, размером 0,7х0,8х0,7см. Кортикальный слой в области изменений сохранен. В прилежащих к зоне изменений мягких тканях определяются аналогичные дополнительные включения, без признаков инфильтрации дельтовидной мышцы, размерами 0,6х0,9х1,4см.
В верхне-задних отделах головки плечевой кости определяется наличие дополнительного жидкостного включения, размером 0,2х0,3 см.
Структура костной ткани в остальных отделах не изменена. Субхондральных изменений головки плечевой кости не выявлено.
Суставная щель равномерная, признаков подвывиха головки плечевой кости не выявлено. Краевых остеофитов не определяется.
Определяется патологический МР-сигнал в толще сухожилия надостной и подлопаточной мышцы, сухожилия не истончены, не резко деформированы (частичный разрыв). Отмечается минимальная узурация по контуру головки в месте прикрепления надостной и подлопаточной мышцы.
Целостность остальных сухожилий ротарной манжеты (подостной, малой круглой мышц) сохранена.
Величина субакромиального пространства 0,7 см (норма 0,62-0,91 см).
Сигнал хрящевого компонента сустава в норме, суставной гиалиновый хрящ обычной толщины, равномерный.
Суставная фиброзно-хрящевая губа гленоида не изменена, целостность ее не нарушена.
Акромиально-ключичное сочленение не изменено.
Окружающие мягкие ткани без видимой патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина частичного разрыва сухожилий ротарной манжеты (надостная, подлопаточная мышцы)- impingment-синдром 1-2 ст. Нерезко выраженный синовит, субкоракоидальный бурсит. Дополнительного образования по верхнее-наружному краю головки плечевой кости, в прилежащих отделах суставной сумки (структурно может соответствовать фиброзным изменениям).

Какой предварительный диагноз можно сделать и какие требуются дополнительные обследования для его уточнения? Какое требуется лечение: консервативное или оперативное?