Пластика крестообразной связки фиксаторы

Содержание статьи

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – суть процедуры

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Передняя КС.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Изображение разрывов.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
диагностической артроскопии;
специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Хируригия.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Источник

оступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Порты и доступы:

а) Используются стандартные артроскопические порты

б) Дополнительный передний медиальный порт обеспечивает возможность независимого формирования большеберцового и бедренного канала в положении избыточного сгибания

в) Техника «снаружи внутрь» (из двух доступов) также дает возможность сформировать каналы, расположенные не на одной прямой

г) Использование гибких римеров позволяет разобщить костные каналы и без избыточного сгибания коленного сустава.

д) Нюансы техники:

• У вас всегда должен быть план А, Б, В и Г

• Готовьте дополнительный операционный столик с набором ревизионных инструментов, включающих в т. ч. большие интрамедуллярные римеры или римеры для тотального эндопротезирования суставов

• Всегда заполняйте пластическим материалом костные каналы, расположенные рядом с новыми каналами

• При остеолизе канала более 14 мм отдавайте предпочтение этапным вмешательствам

• Дополнительная фиксация концов трансплантата (бедренного и тибиального) должна выполняться уже при самых малейших сомнениях относительно качества фиксации первичной

• Не стесняйтесь использовать интраоперационный флюороскопический контроль.

Техника операции ревизионной реконструкции передней крестообразной связки

а) Все случаи разные, однако применяемые принципы одни и те же

б) К любому ревизионному вмешательству применим пионерский девиз: «Будь готов!» Быть готовым означает проанализировать протоколы ранее проведенных хирургических вмешательств, назначить необходимые дополнительные методы исследования и проанализировать их результаты (гиперэкстензионные рентгенограммы в боковой проекции для диагностики импинджмента трансплантата, КТ в случаях остеолиза костных каналов), и, наконец, составить план (в т. ч. запасной)

в) У вас в распоряжении должен быть ревизионный набор инструментов (в т. ч. набор универсальных отверток, инструмент для удаления скобок, сломанных винтов, диляторы костных каналов, дополнительные сверла, широкие римеры и т. д.)

г) При несостоятельности после ранее перенесенного эндоскопического вмешательства иногда лучше быть готовым к ревизионной операции с использованием двух доступов

д) Выбор трансплантата: аутотрансплантаты характеризуются более низким риском несостоятельности, чем аллотрансплантаты или гибридные конструкции. Диаметр трансплантата можно увеличить за счет его аугментации сухожилиями нежной и полусухожильной мышц с противоположной конечности, использования ВТВ-аутотрансплантата с противоположной конечности, если на оперируемой конечности этот трансплантата уже был использован ранее, либо, если длина сухожилий позволяет, за счет формирования 5-6-пучкового трансплантата

е) Правила формирования костных каналов аналогичны таковым при первичной реконструкции, однако старые каналы или металлоконструкции не должны влиять на качество формирования новых

ж) Если одноэтапная ревизия ПКС может быть сопряжена с субоптимальными выбором трансплантата, размещением костных каналов, фиксацией трансплантата или нарушением его приживления, предпочтение следует отдавать двухэтапной ревизии

з) Если старые каналы никак не мешают правильности формирования новых, с ними можно ничего не делать, в противном же случае ревизия их обязательна:

• После удаления старых трансплантатов и металлоконструкций остаются костные дефекты, в случаях остеолиза они могут быть значительными. Эти костные дефекты подлежат заполнению, особенно если они сообщаются с новыми каналами или расположены близко. Костная пластика этих дефектов может быть выполнена одновременно с ревизионной пластикой ПКС или предшествовать ей. При остеолизе более 14-15 мм мы настоятельно рекомендуем двухэтапное лечение с пластикой дефектов в качестве первого этапа

• Для заполнения костных дефектов можно использовать костные или синтетические пробки:

— Например, для ревизионных реконструкций ПКС используются аллотрансплантаты Cloward Dowel Allograft. На рис. 4 (А) показано переднее размещение бедренного канала после его дебридмента

— Реципиентное ложе обрабатывается римером соответствующего размера (или меньшего на 0,5 мм размера) (рис. 4 Б), после чего канал артроскопически заполнятся пробкой (рис. 4, В). На рис. 4 (Г) показано окончательное положение пробки

— После заполнения старого канала при одноэтапных ревизиях можно приступить к формированию новых. На рис. 4 (Д) показано окончательное положение ревизионного ST-трансплантата. На рис. 4 (Е) представлена послеоперационная МР-томограмма, на которой видно положение костной пробки и интактного ревизионного трансплантата ПКС

— На рис. 5 показана транстуннельная артроскопическая картина: видно положение костной пробки и новый канал рядом с ней

• Как вариант, можно использовать ВТВ-трансплантат. На рис. 6 представлена артроскопическая картина ревизионной пластики ПКС с использованием ВТВ-трансплантата. Обратите внимание, что интерферентный винт фиксирует костную пробку, заполняющую старый канал (впереди) и костную пробку трансплантата (сзади)

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

о) Если новый канал сообщается со старым, двухэтапная ревизия необходима не всегда:

• Хорошее качество костной ткани: дивергентное (веерообразное) формирование каналов или использование техники outside-in из двух доступов с тем, чтобы добиться дивергентного положения нового канала по отношению к старому

• Низкое качество костной ткани: техника с использованием нескольких интерферентных винтов, пластика костной крошкой или остеохондропластика

п) Необходимость в удалении старых металлоконструкций возникает не всегда, ведь поскольку интерферентные винты изготавливаются из относительно мягкого титана, формировать каналы можно даже в случаях, когда сверло контактирует с резьбовыми витками винта:

• На рис 7 показана транстуннельная артроскопическая картина ревизионной реконструкции ПКС с формированием нового канала, расположенного позади титанового интерферентного винта. Стальное сверло обычно с легкостью справляется с титановыми винтами, однако это может привести к образованию в суставе некоторого количества металлического дебриса, который необходимо удалить

• Подобное решение оправдано только тогда, когда новый канал расположен не на одной линии со старым, однако забывать об этой технике не следует

р) При всех ревизионных вмешательствах рекомендуется двойная фиксация. Это связано с тем, что старые костные каналы, даже будучи заполненными костным материалом, все равно влияют на качество фиксации трансплантатов, а основная доля нагрузки на разрыв при использовании для апертурной фиксации интерферентного винта меньшего размера определяется экстракортикальной фиксацией трансплантата. На рис. 8 (А) показан трансплантат из аутосухожилия четырехглавой мышцы, подготовленный для пластики. В качестве фиксатора использована пуговица увеличенного размера. На рис. 8 (Б и В) представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в случае двойной фиксации трансплантата. Для бедренной фиксации использованы интерферентный винт и пуговица увеличенного размера, для тибиальной фиксации — биоабсорбируемый винт с гильзой и швы, зафиксированные с помощью небольшой скобки.

Другие решения и варианты реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

а) Двухпучковая реконструкция ПКС: иногда в ревизионных случаях, например, случаях разрыва трансплантата ПКС, оправдана двухпучковая реконструкция ПКС (рис. 9, А). Подобная реконструкция может быть показана, если ранее использованные каналы расположены нормально:

• Старый канал может использоваться в качестве переднемедиального бедренного канала (рис. 9, Б), а новый заднелатеральный канал в таком случае формируется из дополнительного медиального порта. На рис. 9 (В) показана направляющая спица, используемая для формирования заднелатерального бедренного канала, а на рис. 9, Г — окончательный вид бедренных каналов перед введением в них трансплантатов

• В этом случае заднелатеральный трансплантат представляет собой сложенное вдвое аутосухожилие полусухожильной мышцы (рис. 9, Д), а переднемедиальный трансплантат—сложенное вдвое аллосухожилие передней большеберцовой мышцы (рис. 9, Е). Трансплантаты уже зафиксированы (заднелатеральный — в разгибании, переднемедиальный — в сгибании)

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

б) Внесуставные реконструктивные процедуры: аналогично двухпучковой реконструкции ПКС подобные операции могут быть показаны при анатомичном размещении костных каналов во время первой операции. Также они могут быть показаны пациентам с сохраняющейся ротационной нестабильностью или симптомом сдвига точки опоры III степени:

• Переднелатеральная связка (ПЛС) теоретически позволяет восстановить переднелатеральную стабильность коленного сустава, препятствуя подвывиху проксимально-латеральной части большеберцового плато кпереди относительно бедра.

• Для реконструкции ПЛС можно использовать трансплантат из сухожилия нежной или полусухожильной мышц. На бедре такой трансплантат фиксируется на уровне латерального надмыщелка в туннеле под подвздошно-большеберцовым трактом, а на большеберцовой кости в точке между бугорком Жерди спереди и головкой малоберцовой кости сзади. Для фиксации в таких случаях мы используем биоабсорбируемые интерферентные винты (рис. 10)

— Также рекомендуем «Послеоперационный уход после ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020

Источник

Читайте также: Связка для лыж swix