Порез сухожилия глубокого сгибателя
Содержание статьи
Повреждение сухожилий сгибателей | KinesioPro
Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком
порезе (серьезный порез может также повредить
окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во
многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи,
оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный
порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет
невозможным.
Повреждения сухожилий сгибателей — это
травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона
1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 —
от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 —
ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).
- Основные понятия в восстановлении одинаковы для
разных зон. - Расположение повреждения напрямую влияет на
потенциал заживления.
Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:
- Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
- Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
- Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
- Локтевой сгибатель запястья.
- Лучевой сгибатель запястья.
Клиническая картина
В зависимости от области повреждения, могут наблюдаться следующие
симптомы:
Читайте также статью: Синдром запястного канала.
- Потеря силы активного сгибания или движения поврежденных пальцев.
- Боль при попытке согнуть палец.
- Отечность.
- Болезненность.
Диагностические процедуры
Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.
Оценка результатов
- Оценка силы захвата.
- DASH — ограничения способностей плеча и руки.
- Измерения гониометром.
Объективное обследование
- Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
- Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
- Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
- Ищите доказательства наличия травматической артротомии.
Оценка амплитуды движений
- Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
- Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
- Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
- Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.
Нейрососудистая оценка
Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.
Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)
Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.
Физическая терапия
Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно
нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение
сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место
проведения операции; избежать образования адгезии,
расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что
движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились
специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений
для восстановления амплитуды движений.
17-18 апреля 2021 года в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Локтевой сустав и кисть». Узнать подробнее…
Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий
сгибателей очень важны для
- улучшения
заживления сухожилия; - увеличения прочности
на растяжение; - уменьшения
формирования адгезии; - Раннего восстановления
функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.
После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.
Физиотерапевтические протоколы
- Иммобилизация:
- Показана детям и некомплаентным пациентам.
- Шины/лангетки накладываются на запястье и пястно-фаланговые суставы в положении флексии, при этом межфаланговые суставы находятся в положении разгибания.
- Раннее пассивное движение:
- Протокол Duran: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с пассивным сгибанием пальцев с ассистенцией пациента и статичной шины.
- Протокол Kleinert: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с динамическим пассивным сгибанием пальцев при помощи шины.
- Синергетическая шина Mayo: малая сила и большая экскурсия сухожилия; добавляется активное движение запястья, которое в наибольшей степени увеличивает подвижность сухожилия сгибателей.
- Раннее активное движение:
- Умеренная сила и потенциально высокая экскурсия.
- Дорсальная блокирующая шина, ограничивающая разгибание запястья.
- Выполнение пальцами упражнений «поставь и удержи».
Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.
Кистевая терапия
Кистевой терапевт обычно заменяет гипсовую шину легким пластиковым ортезом и начинает проводить программу упражнений через несколько дней после операции. Терапевтическая программа после восстановления сухожилия чрезмерно важна и, по крайней мере, настолько же важна, как сама операция, поэтому жизненно важно четко следовать указаниям терапевта. Целью является поддержание движения сухожилия в туннеле, чтобы предотвратить его «прилипание» к стенкам канала, но при этом необходимо избегать повреждения восстановленного сухожилия.
Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.
Осложнения
- Повреждение восстановленного сухожилия. Обычно это происходит практически сразу, т.к. в начальный период сухожилие находится в самом нестабильном состоянии. Пациент может почувствовать «щелчок», когда восстановленное сухожилие разрывается, или просто замечает, что палец не сгибается так, как сгибался раньше.
- Сухожилие прилипает к окружающим тканям и не скользит в канале. Пальцы можно двигать только с помощью другой руки (пассивное движение), но он не двигается самостоятельно (активное движение). Может помочь дополнительный курс мануальной терапии. В некоторых случаях операция по высвобождению сухожилия из рубцовой ткани (тенолиз) может улучшить подвижность, но полная амплитуда движений может не восстановиться.
Источник: Physiopedia — Flexor Tendon Injuries.
Источник
ечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)Операция на сухожилиях сгибателей немыслима без чёткого знания анатомии данной области. Методика наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев: если сухожилие глубокого сгибателя перерезается дистально (соответственно ногтевой фаланге или в области концевого сустава), то концы сухожилия не сшиваются. Дистальный отрезок его удаляется, а проксимальный конец пришивается к концевой фаланге. Эта операция выполняется особенно легко на сухожилии длинного сгибателя большого пальца. Сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца может быть приближено к концевой фаланге на 1,5 см, а остальных пальцев, особенно мизинца, значительно меньше. Если расстояние уровня перерезки сухожилия от места прикрепления сухожилия больше, чем расстояние, на которое проксимальный конец сухожилия может быть приближен к концевой фаланге без натяжения, то необходимо произвести Z-образную тенотомию по Ланге центральнее от запястья. Способ фиксации приближенного конца сухожилия к основанию ногтевой фаланги показан на рисунке. Сшивание перерезанного на уровне средней фаланги сухожилия глубокого сгибателя следует производить при помощи удаляемого шва. При этом концы нитей выводятся дистально на кончик пальца и завязываются над пуговицей.
Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя, — особенно при наличии неблагоприятных условий в ране или у пожилых больных, — не подлежит обязательному восстановлению. Тенодез при сгибательном положении концевого сустава дает также хорошие функциональные результаты. При повреждении сухожилия обоих сгибателей сухожилие поверхностного сгибателя в пределах пальцевых влагалищ удаляется даже при наложении первичного шва и шов накладывается только на сухожилие глубокого сгибателя. Влагалище сухожилия должно быть широко вскрыто. Центральнее «критической зоны» на ладони и в области запястья можно производить сшивание каждого сухожилия. При применении удаляемого шва в области ладони выведение нитей и связывание их над пуговицами следует производить в области межпальцевых складок. При наложении снимающего нагрузку шва или же удаляемого шва проксимальнее от запястья следует выводить нити на поверхность кожи соответственно дистальной сгибателыюй борозде запястья.
При повреждении сухожилия в пределах пальцевых сухожильных влагалищ многие хурурги производят свободную пересадку сухожилия. Если наложение сухожильного шва в области критической зоны, вследствие возникновения сращений, не увенчается успехом, то необходимо применение свободной пересадки сухожилия. Способ хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий всегда зависит от локализации раны. На основании принципа А. Г. Гро на рисунке показаны методы оперативных вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей различной локализации.
2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок). 3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей 4. Показания к операции при повреждении сухожилий сгибателей решающим образом зависят от уровня повреждения. На рисунке показаны различные способы операции при наличии повреждений различной локализации (по X. Гро): Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия. Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.
Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя. — Также рекомендуем «Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца» Оглавление темы «Повреждения сухожилий кисти»:
|
Источник
Травма сухожилия: симптомы, признаки, диагностика и лечение
Описание
Повреждение сухожилий сегодня является довольно
распространенной травмой, образование которой, чаще всего, происходит непосредственно
в результате появления открытого повреждения (к примеру, при резаной ране,
попадании пальцев и кисти в движущиеся механизмы).
Довольно редко появляется образование травмы
сухожилий кисти (разгибателей), появление которой происходит при получении
закрытой травмы. Не зависимо от того, какое именно было получено повреждение
сухожилий кисти, главной задачей врача является правильная диагностика и
дальнейшее лечение, благодаря которому появляется возможность полного
восстановления естественного функционирования пальцев.
Сухожилия являются неэластичной и достаточно плотной
частью мышцы, благодаря которой сама мышца будет прикрепляться к кости. В то
время, как происходит сокращение мышц, само сухожилие начинает за собой
буквально тянуть кость, что приводит к ее движению.
В том случае, если происходит нарушение естественной
целостности сухожилия, это может привести к выпадению какой-то определенной
двигательной функции (к примеру, при травме сухожилия кисти происходит потеря
разгибания либо сгибания определенного сегмента травмированной конечности).
Все движения пальцев кисти осуществляются благодаря
двум группам сухожилий – это сгибатели, которые расположены по ладонной
поверхности, а также разгибателями находящимися непосредственно на теле
пальцев. Значительно чаще встречается именно образование повреждений сухожилий
сгибателей, при этом данный вид травмы довольно тяжело поддается лечению.
Процесс сгибания каждого пальца осуществляется
именно благодаря двум сгибателям (глубоким и поверхностным). Крепление
глубокого сгибателя происходит непосредственно к ногтевой фаланге, при этом
несет ответственность за ее сгибание. К средней фаланге прикрепляется
поверхностный сгибатель, при этом образует две ножки, и именно между этими
ножками будет находиться сухожилие глубокого сгибателя.
В состоянии довольно сильного натяжения находятся
сухожилия сгибателей. В том случае, если происходит нарушение естественной
целостности самого сгибателя, это приводит к тому, что его проксимальный конец,
который находится ближе к центральной части, будет подтягиваться мышцей. При
этом он может быть обнаружен на довольно большом расстоянии от самого места
повреждения.
Из-за того, что появляются определенные трудности
при поиске именно проксимального конца травмированного сухожилия, и будет
объясняться сложность проведения хирургического лечения, а также возможность
несостоятельности сухожилий сгибателей, во время послеоперационного периода.
При образовании разрыва сухожилие сгибателя будет
смещаться незначительно, при этом практически во всех случаях непосредственно
рядом с местом повреждения будет обнаружен и проксимальный конец сухожилия.
Симптомы
В случае образования травмы сухожилий пальцев могут
проявляться следующие симптомы, однако, стоит помнить о том, что они способны
говорить и о других расстройствах.
Итак, необходимо как можно быстрее обратиться за
помощью к врачу, если появились такие признаки как чувство слабости либо
онемения, неприятное и довольно сильное чувство боли, заклинивание
травмированных пальцев, на пальцах либо тыльной стороне руки появляется порез.
Также пострадавший не может самостоятельно разогнуть либо согнуть пальцы или
травмированную конечность.
Ни в коем случае нельзя пытаться провести
самостоятельное лечение, так как в результате это может привести к более
серьезным последствиям. Только благодаря получению своевременной медицинской
помощи есть вероятность полного восстановления нарушенной функции
травмированной конечности.
Диагностика
Для того, чтобы диагностировать травму сухожилий, в
первую очередь, врач проводит опрос пострадавшего и узнает про основные
симптомы. Также проводится тщательный физический осмотр, во время которого
пациент должен будет выполнить движения травмированной конечностью.
Во время обследования врач должен проверить
чувствительность, а также кровоток, силу травмированной конечности. Возможно,
пострадавший получит направление на прохождение осмотра у хирурга либо
ортопеда.
В случае необходимости, при условии сомнения правильности
поставленного диагноза, пострадавшему может быть назначено проведение
дополнительного рентгенологического обследования.
Профилактика
На сегодняшний день нет эффективных методик, при
помощи которых можно будет избежать травмы сухожилий.
Лечение
С учетом локализации самой раны, степени
произошедшего повреждения мягких тканей, загрязненности раны и будут
определяться основные клинические признаки, а также осуществляется подбор
методики лечения.
В том случае, если происходит образование ровной (чаще
всего резаной) и чистой раны, а также при хорошем питании и мягких тканей самой
кисти (при условии отсутствия сопутствующих повреждений артерий) проводится
наложение первичного шва сухожилий.
Стоит учитывать тот факт, что чем раньше будет
проведено оперативное вмешательство, тем значительно увеличиваются шансы
хорошего заживления раны, а также восстановления нарушенной естественной
функции самого сухожилия.
Наиболее подходящим временем для проведения операции
считаются первые шесть часов, после того, как была получена сама травма.
Крайним сроком хирургического лечения является 24 часа непосредственно с
момента полученного повреждения.
В травматологии, при образовании повреждения
сухожилий кисти, для восстановления нарушенной функции пальцев, назначается
проведение довольно сложного хирургического лечения, во время которого есть
необходимость в использовании сложной микрохирургической техники.
Проводится такая операция под жгутом, при этом
осуществляется минимальная травматизация мягких тканей, а сам больной находится
под проводниковой либо местной анестезией (это необходимо для того, чтобы во
время команды, пациент мог осуществлять сгибание пальцев, благодаря чему
проводится проверка восстановления травмированных сухожилий). Во время
послеоперационного периода травмированная конечность должна фиксироваться при
помощи гипсовой повязки.
В том случае, если происходит обширное поражение
мягких тканей, а также при сильном загрязнении раны либо при позднем обращении
за помощью к травматологу – будет выполняться отсроченный вторичный шов
травмированного сухожилия. Такую операцию необходимо провести как можно
быстрее, после полученной травмы.
Образование изолированного повреждения сухожилий
глубокого сгибателя происходит в случае ранения непосредственно в районе
ногтевой фаланги. Это приводит к тому, что пострадавший не может самостоятельно
сгибать сустав, который находится в районе между средней и ногтевой фалангой.
Если же во время проведения операции хирург сможет
обнаружить сам проксимальный конец именно глубокого сгибателя, осуществляется сшивание
сухожилия. В том случае, если не получается обнаружить сам проксимальный конец,
тогда периферический конец самого сгибателя будет подшиваться непосредственно к
кости средней фаланги.
При изолированном повреждении сухожилия именно
поверхностного сгибателя больной не может самостоятельно согнуть сустав,
который находится между основной и средней фалангой. Данный вид травмы может
произойти при получении серьезного ранения пальцев (исключение может составить
только ногтевая фаланга), а также в результате повреждения ладонной области,
которое может образоваться на любом уровне, и конечно, при ранении именно
нижней трети предплечья.
В случае получения такой травмы, во время проведения
операции хирург находит проксимальный конец травмированного сухожилия. При
необходимости может делаться еще один дополнительный разрез на поверхности
ладони. Именно через этот разрез при помощи центральная часть сухожилия будет
вводиться непосредственно в периферическую рану.
При условии разволокненых либо разможженых концов,
они будут иссекаться. Чтобы не появилась послеоперационная сгибательная
контрактура, проводится операция по удлинению травмированных сухожилий в
сухожильно-мышечной области.
Если же были получены раны в основной и средней
фаланги пальцев, происходит одновременное повреждение поверхностного, а также
глубокого сгибателей.
В том случае, если происходит повреждение
одновременно обеих сгибателей, у больного будет отсутствовать сгибание в
дистальном межфаланговом и проксимальной суставе. Есть вероятность
восстановления исключительно сухожилий глубокого сгибателя, при этом проводится
иссечение концов сухожилий поверхностных сгибателей.
Если же происходит ранение нижней трети предплечья,
травмирование сухожилий сгибателей довольно часто будет сопровождаться и
нарушением естественной целостности вен, а также срединного и локтевого нервов,
лучевой и локтевой артерии, сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти.
В том случае, если образование повреждения сухожилий
разгибателей происходит в результате получения открытой травмы, тогда
осуществляется сшивание травмированных сухожилий.
Если же произошел подкожный разрыв разгибателей, в
этом случае на протяжении первых трех недель, после того как была получена сама
травма, нет необходимости в проведении хирургического вмешательства.
Травмированный палец будет выводиться в положение переразгибания, а затем
фиксируется при помощи гипсовой лонгеты и оставляется примерно на шесть недель.
Источник