Повреждение связок надколенника симптомы
Содержание статьи
Разрыв связки надколенника: причины, симптомы, диагностика, лечение
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S83.6. Растяжение и разрыв других и неуточнённых элементов коленного сустава.
Что вызывает разрыв связки надколенника?
Наиболее часто разрыв связки надколенника происходит при прямом механизме травмы.
Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают результатом непрямого насилия — движения, превышающего функциональные возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растяжения у ж е были рассмотрены, остановимся на разрывах.
Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в коленном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей.
При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция — появляются неустойчивость, подвихивание, что обозначают термином «нестабильность сустава».
Симптомы разрыва связок надколенника
Пациенты предъявляют жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе.
Классификация разрыва связок надколенника
Разрывы связки надколенника могут быть частичными и полными.
На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований функциональной системы коленного сустава Г. П. Котельников выделил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
- У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко к норме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценивают в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обнаружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изучение показателей функционального и биомеханического обследования (электромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме.
- У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качественные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер достигает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу I — II стадии. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие патологии в суставе.
- П р и декомпенсированной форме нестабильности в с е показатели клинического и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую подвижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому надобность в дополнительных приспособлениях для определения нестабильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II-III степени.
Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.
[1], [2], [3], [4], [5]
Диагностика разрыва связок надколенника
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре выявляют припухлость и кровоподтёк ниже надколенника. При напряжении четырёхглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует. Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе умеренно ограничены из-за боли, кроме активного сгибания, которое отсутствует — положительный симптом «прилипшей пятки».
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколенника, иногда отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Лечение разрыва связок надколенника
Консервативное лечение разрыва связок надколенника
При неполном разрыве возможно консервативное лечение разрыва связок надколенника
Хирургическое лечение разрыва связок надколенника
При полных разрывах связки восстанавливают хирургическим путём, используя классические швы или их комбинации, применяемые для сшивания сухожилий.
После вмешательства накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до концов пальцев на 6-8 нед. При застарелых разрывах связки надколенника прибегают к её ауто- или аллопластике.
Делают разрез длиной 8-10 см в проекции собственной связки надколенника. Тупо и остро разделяют застарелые рубцовые ткани и формируют ложе для трансплантата. Шилом формируют поперечные каналы в середине надколенника и бугристости большеберцовой кости. Берут трансплантат из широкой фасции бедра на «питающей ножке». Проводят его последовательно: снаружи кнутри через канал надколенника, далее вниз через канал в бугристости изнутри кнаружи, затем вверх. Натягивают трансплантат после максимального низведения надколенника и сшивают с началом трансплантата у входа в первый канал. В средней части обе порции трансплантата сшивают между собой, погружают в рубец и в сохранившиеся остатки связки, сшивают их над трансплантатом.
Приблизительный срок нетрудоспособности
При своевременном лечении трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
[15], [16], [17], [18]
Источник
Разрывы связки надколенника
Мощная связка надколенника идет от надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. По своей биомеханической сути эта связка является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая разгибает ногу в колене, поднимает выпрямленную ногу. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к верхней части надколеннника, а связка надколеннника начинается от его нижней части.
Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра. Часть сухожильных волокон латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра идут вниз и в стороны и образуют по бокам надколенника латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника.
При движениях в коленном суставе надколенник начинает работать как блок, увеличивающий эффективность разгибательной силы четырехглавой мышцы бедра. Иногда, особенно в нашей стране, связку надколеннника называют собственной связкой надколеннника. Однако такой термин не принят официальными анатомическими документами. В нашей стране, по всей видимости, термин «собственная связка надколенника» распространен как дань памяти и уважения Зое Сергеевне Мироновой, выдающемуся отечественному ортопеду, травматологу, спортивному врачу, которая активно использовала именно такое название связки.
Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела (тела Гоффа), а также из поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии.
По мере сгибания ноги в коленном суставе надколенник скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости вверх, превращая связку надколенника в длинное плечо рычага со всеми механическими преимуществами перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки. Поэтому большинство разрывов происходят при крайнем сгибании колена у нижней части надколенника.
Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Некоторые ученые считают, что здоровая связка не может разорваться, а если разрыв и происходит, то ему обязательно предшествует заболевание связки — тендинит (как симптомный, так и бессимптомный). Однако такая точка зрения поддерживается не всеми учеными. Можно сказать, что разрыв связки происходит на фоне больного сухожилия, но реже может произойти разрыв и здорового сухожилия.
Как мы уже упомянули, самое частое заболевание связки, которое предшествует травме — это тендинит. Существует две основных формы тендинита. У молодых это колено прыгуна (которое иногда называют болезнью Blazina или болезнью Sinding-Larson-Johansson-Smillie), а у пожилых — дегенеративная тенопатия. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы. Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.
Симптомы
Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет или моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Типичный механизм травмы, предшествующей разрыву — быстрое и сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене, например приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице. В момент разрыва иногда можно услышать треск, а сам разрыв больные часто описывают как ощущение удара палкой по колену спереди. Сразу после разрыва появляется боль, а движения в коленном суставе становятся невозможными или сильно затрудненными. Способность самостоятельно стоять тоже часто затруднена или невозможна.
При осмотре врач-травматолог обычно обнаруживает выпот в коленном суставе или гемартроз, который в дословном переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз бывает и при других травмах, например при свежих разрывах менисков и других травмах. При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание в коленном суставе нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере самостоятельное разгибание, но оно, как и сопротивление сгибанию, сильно ослаблено.
При гемартрозе выявляется отек. На этой фотографии показан отек правого коленного сустава. Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено
В ряде случаев удается прощупать западение в том месте, где должна быть связка надколенника. Если больной обратился после травмы не сразу, то организующаяся гематома или фиброз могут скрыть этот дефект. Тем не менее, у поздно обратившихся больных будут присутствовать остальные признаки разрыва связки (характерная история травмы, нарушение разгибания, хромота). Через несколько недель после разрыва нередко появляется атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Помочь в диагнозе могут дополнительные методы исследования.
Рентгенография. Снимки в прямой и боковой проекциях могут исключить другие повреждения в коленном суставе, особенно переломы. Как мы уже отмечали, при полном разрыве связки надколенника последний смещается вверх за счет тяги четырехглавой мышцы бедра. Однако смещенный вверх надколенник не означает разрыва связки надколенника, так как у некоторых людей встречается врожденное высокое стояние надколенника. Для того, чтобы оценить это состояние выполняют рентгенографию и второго, здорового сустава, на котором оценивают специальный индекс высоты стояния надколенника (чаще используется индекс Insall-Salvati).
При разрыве связки надколенника, которая, как мы уже отмечали, чаще рвется в месте прикрепления к надколеннику, на рентгенограммах часто можно увидеть небольшой оторвавшийся костный фрагмент.
Снимки в осевойц проекции (по Merchant) могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию, например переломы надколенника илирассекающий остеохондрит надколенника (болезнь Кёнига).
Рентенография в боковой проекции. Слева — нормальный коленный сустав. Справа — разрыв связки надколенника, надколенник смещен вверх
УЗИ и МРТ. УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, — высокая зависимость результата от мастерства врача-исследователя. МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными (хроническими) разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.
Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слоева — нормальная связка надколенника (отмечена рыжими стрелками), справа — разрыв связки надколенника (синяя стрелка)
Лечение
Большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и неспортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.
Недавние исследования показали, что раннее сшивание разорванной связки (в течение 2-4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4-6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.
При операции после разреза хирург находит и расчищает концы разорванной связки и поддерживающие связки. Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно нить от связки протягивают через 2-3 канала, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися нитями.
Шов сухожилия надколенника при его разрыве в верхней части (отрыв связки от надколенника)
Шов сухожилия надколенника при разрыве неправильной формы
В ходе операции важно использовать рентгенографию в сравнении со здоровым коленным суставом, чтобы восстановить нормальную высоту стояния надколенника
Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Доказано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев. В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем постепенной тяги за надколенник (например, аппаратом внешней фиксации типа Илизарова или его аналогами), разделение спаек вокруг связки в ходе операции и применение пластики с использованием трансплантатов.
Послеоперационный период
Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию (обездвиживание) ноги в разогнутом положении в течение 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах. По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация. Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3-4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю стопу, не опираясь на костыли. Для обеспечения такого послеоперационного режима необходим ортез, который позволяет осуществлять движения в заданной амплитеду за счет регулируемых шарниров.
Ортез коленного сустава
Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что эти осложнения явлются непосредственным следствием травмы, а не дефектами лечения. Для того, чтобы минимизировать выраженность этих осложнений, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью лечебной физкультуры, делающей упор на восстановление амплитуды движений и их силы.
Осложнения
Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки ихондромаляция надколенника. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85-90%). Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов во время операции.
Прогноз
В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция. Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму. После ранней операции хоть и возможна некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), в целом у 66-100% больных были хорошие или превосходные результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок.
При написании статьи использовались материалы:
Kasten Р et al: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.
Источник