Принципы швов на сухожилия
Содержание статьи
лассификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
Сухожилие состоит из волокон, составляющих первичные пучки, между которыми лежат сухожильные клетки. Каждый пучок окружен соединительной тканью (эндотеноном), все сухожилие окружает более плотная оболочка (перитенон).
Тонкий слой рыхлой клетчатки, в котором располагается сухожилие с оболочками, называется паратеноном. Во всех этих образованиях отмечается густая кровеносная сеть, особенно в области перитенона. В последнем проходят сосудистые стволики, которые при операциях на сухожилиях необходимо щадить.
В области пальцев кисти и стопы, где сухожилия заключены в синовиальные влагалища, основные его сосуды проходят в складках влагалища, называющегося сухожильной брыжейкой (мезотеноном), которое располагается на внутренней поверхности сухожилий. Повреждение сухожильной брыжейки может привести к некрозу сухожилия.
Учитывая такое строение сухожилий, техника наложения сухожильных швов представляет собой большие трудности. Так, наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого количества сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов на поверхности сухожилия нарушает их скольжение.
Требования к швам сухожилий:
а) шов должен быть простым и технически легко выполнимым,
б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
По времени наложения различают:
первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны;
вторичные ранние швы — накладывают из первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила;
вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия: внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы.
По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.
Сравнительное изображение различных способов сухожильного шва:
а) шов Буннелла с одной нитью,
б) способ Кирхмейера,
в) способ Изелена;
г и д) удаляемый шов Коша
Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ. Концы разорванного сухожилия захватывают пинцетами, экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.
Способ Брауна. Подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.
Способ Литтманна. Если центральный отрезок сухожилия более толстый, чем периферический, и последний не слишком натянут, то центральный отрезок сухожилия рассекают пополам, между двумя его половинами помещается периферический конец. Накладывают отдельные сквозные П-образные швы, а свободные концы центрального отрезка подшивают к периферическому от резку сухожилия отдельными узловыми швами.
Способ Пульвертафта — применяют только в тех случаях, когда концы сухожилий не натянуты и могут быть сопоставлены на протяжении 3—4 см.
Через боковой разрез, произведенный на одном из концов сухожилия под углом 90°, проводят другой конец сухожилия, который затем через такой же разрез выводят на другую сторону. В местах разреза сухожилия фиксируются одно к другому отдельными узловыми швами. Метод чаще применяют при пересадках сухожилий.
Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.
Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.
Шов Баннелла — съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку. Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней. Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице. Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.
Сухожильные швы Блоха—Бонне и Розова малотравматичны и прочны. Они отличаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводят на плоскости его сечения крестообразно, а при втором — продольно.
Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео;
2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.»
Рекомендуем следующие наши статьи из раздела «Травмы сухожилий кисти»:
- История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
- Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация
- Принципы операций на сухожилиях кисти
- Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?
- Способы наложения шва на сухожилие — неудаляемый сухожильный шов
- Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шов
- Техника наложения первичного сухожильного шва
Источник
пособы наложения шва на сухожилие
Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шовНесомненно, что для заживления свободно движущегося сухожилия наиболее благоприятным является полное удаление шва через три недели, — когда концы сухожилия уже срослись. Лучшими материалами для этих швов являются: прежде всего нержавеющая металлическая проволока, затем нейлоновая нить. Концы шовного материала выводятся на поверхность кожи, где при использовании марлевой или липкопластырной подстилки завязываются на пуговице. Для фиксации кроме пуговицы может применяться продырявленная дробь или оловянная пломба. а) Шов в виде восьмерки (8). Буннелл рекомендует этот шов для соединения концов сухожилий разгибателей (при фиксации пальцев и кисти ладонной шиной в положении тыльного сгибания). Шов выполняется таким образом, что первая петля соединяет концы сухожилия, а вторая — рану кожи..
б) Сухожилия обладают большой силой тяги, что приводит к легкому прорезыванию шва через его концы. Уже давно известно, что концы сухожилия являются подвижными, способными к сокращению, это обуславливает возможность их расхождения при любом виде шва. Поэтому возникла необходимость в применении таких швов, при которых сила тяги уничтожается. Никалодони для того, чтобы обеспечить покой сухожилию в период его заживления, применял фиксацию иглами, проведенными через кожу. Этот способ, претерпев различные видоизменения, применяется и в настоящее время. Верден, Линхартц и Саламон с целью фиксации проксимальной культи сухожилия проводили через нее проволоку, которая затем выводилась на поверхность кожи. При помощи шины за проволоку осуществлялась тяга, уменьшающая натяжение центрального конца сухожилия. Буннелл упростил этот способ таким образом, что проволока проводится через обе культи сухожилия, затем выводится на поверхность кожи, где укрепляется па пуговице. Позже был применен второй отрезок проволоки в виде удаляющей петли для удаления проволочного шва («pull-eut Wire» = вытягивающая проволока). Этот способ применяется в настоящее время многими хирургами. На соединенное швами сухожилие мышца оказывает тягу, поэтому шов должен блокировать центральный конец сухожилия. Последнее достигается при применении швов, уменьшающих нагрузку. Способы наложения подобных швов до введения в практику антибиотиков не могли найти признания. Однако после того, как Буннелл познакомил хирургов с результатами применения удаляемых швов, последние получили широкое применение. Преимущества удаляемых швов: Удаляемый проволочный шов для непосредственного соединения концов сухожилия. Нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут в центре последнего на некотором расстоянии друг от друга. Мышечная тяга действует лишь на пуговицу, поэтому швы не напрягаются. Через центральную петлю проволочного шва проходит «вытягивающая проволока».
в) Проксимальный снимающий нагрузку шов («suture at a distance»). Шов рекомендуется в первую очередь для фиксации сухожилий, проходящих в узком канале (например во влагалище сухожилий пальцев, в пределах основной фаланги), где наложение внутривлагалищного шва угрожает опасностью сращений. В этих случаях шов — в виде удаляемого, снимающего нагрузку шва — накладывается проксимально от уровня повреждения вне влагалища. По Буннеллу, шов проводится через кожу в дисталыюм направлении и укрепляется при помощи пуговицы. Адаптация культей сухожилия обеспечивается тонким шелковым швом (например двупрямо-угольным). Снятие натяжения оказывается достаточным только тогда, когда культи сухожилия могут соприкасаться без натяжения даже при разгибании пальцев.
г) Ленгеман для облегчения наложения удаляемого проволочного шва по Буннеллу применяет специально приготовленную проволоку, снабженную иглами на обоих ее концах (на рисунке обозначены буквами а и б). Движению проволоки в дистальном направлении препятствует тонкая вилочка, имеющаяся на проволоке (в). Эта тонкая стреловидная вилочка не препятствует удалению проволоки. Е. Р. Дженнингс сообщает о хороших результатах у 21 больного после применения данного вида проволоки.
д) Дальнейшим развитием методики Ленгемана и Буннелла является сухожильный шов при помощи «Gig». В основу удаляемого проволочного сухожильного шва «Gig» положен принцип действия рыболовного крючка или гарпуна. Сухожильный шов из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,16 мм вырывается из сухожилия при применении тяги в 1,5—2 кг. «Gig», имея широкую поверхность, обладает в два раза большей прочностью на разрыв, чем стальная проволока толщиной 0,16 мм (Буннелл). Если шов при помощи «Gig» проводится через сухожилие только в одном направлении, то он легко прорезывается. Однако при прошивании сухожилия (указанном на схеме) в двух направлениях шов, ввиду перекрещивания пучков сухожилия, хорошо удерживается. Во всяком случае для удаления «Gig» необходимо применение большей силы, чем сила, которой обладает сама проволока. Проволока разрывается при оказании на неё тяги в 3,5 кг. Восстановленное сухожилие сгибателя, как правило, обладает силой тяги не больше чем 1,5—2 кг. При наложении шва никогда нельзя забывать о том, что для сохранения кровоснабжения прошитого отрезка сухожилия по крайней мере половина поперечника его не должна быть захвачена швом.
е) В своей практике нам приходилось накладывать как удаляемые, так и проксимальные, снимающие нагрузку швы с помощью нейлоновой нити — ввиду отсутствия проволочного материала. Второй способ мною несколько видоизменен для избежания «выкола». Таким образом, после разреза одной половины нити, обозначенной X, легко удаляется и вся нить. Прошивание нитью, обозначенной X, целесообразно проводить в нескольких плоскостях. Это достигается при помощи такой иглы, в которую нитка вдевается близко к кончику ее.
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Вернуться в раздел «травматология» Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:
|
Источник
Швы на сухожилия
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.
Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.
Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.
Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.
Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.
Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.
При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.
Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.
1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.
2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.
3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.
Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.
4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.
Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.
Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.
Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия
1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.
2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.
Требования к швам на сухожилия
Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.
В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.
1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.
2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.
3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.
При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.
Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.
Классификация швов сухожилий
В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).
Рис. 44. Узловой циркулярный шов Роттера.
2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).
Рис. 45. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.
3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).
Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 — многостежковый, 2 — простой с проведением нити на поверхности сухожилия.
Рис. 46 (продолжение). 3— простой с внутриствольным проведением нити.
4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).
Рис. 47. Варианты швов с крестообразным ходом нити:
1 — шов Блоха, 2 — шов Масона.
5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).
Рис. 48. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
Рис. 49. Петлевидные швы: 1,2 — шов Вильмса.
Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).
Рис. 50. Швы с узлами: 1 — узлы снаружи на одной стороне, 2 — узлы снаружи на разных сторонах.
2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).
Рис. 51. Внутриствольные швы: 1 — шов Малевича, 2 — шов Николадони.
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).
Рис. 52. Внутриствольные швы: 1 — шов Дройера, 2 — шов Кюнео.
4. Прочие швы (рис. 53).
Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.
Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.
По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.
1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.
В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Сравнительная оценка швов на сухожилия
«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.
Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.
Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.
Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.
Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Опубликовал Константин Моканов
Источник