Работа связок и сухожилий

При массаже, направленном на восстановление после травм и снятие боли, массажисты чаще всего уделяют повышенное внимание работе с мышцами. Однако другие мягкие ткани также могут играть немаловажную роль в развитии различных патологических процессов, вызывающих болевые ощущения. Например, травмы связок и сухожилий являются причинами возникновения значительного числа мышечно-скелетных нарушений. Понимание структуры, функций и механизмов травмирования связок и сухожилий необходимо для разработки правильной стратегии терапии. Давайте рассмотрим основные проблемы с сухожилиями и связками, влияющие на их функциональность, а также причины развития данных проблем.  

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ
Как сухожилия, так и связки состоят из плотной соединительной ткани. Однако между ними существуют значимые различия. У связок и сухожилий различаются функции: сухожилия крепят мышцу к кости, а связки скрепляют вместе кости. Функциональные различия такого рода (крепление мышцы к кости или крепление кости к кости) крайне важны, но в ряде случаев такое понимание приводит к ошибочным суждениям. Например, надколенное сухожилие берёт своё начало от дистального конца четырёхглавой мышцы бедра и движется к месту её крепления к бугристости большеберцовой кости.

Надколенник – это сесамовидная кость, расположенная в толще сухожилия (по сути, эта кость «встроена» в сухожилие). Во многих работах по анатомии часть этой структуры, расположенная между дистальной частью надколенника и бугристостью большеберцовой кости, называется связкой надколенника, поскольку эта структура соединяет кость (надколенник) с костью (большеберцовая кость). (Рис.1).

Гораздо важнее обращать своё внимание на структуру и функции этих тканей, а не на анатомию их крепления. Вся соединительная ткань, идущая от дистальной части четырёхглавой мышцы бедра до бугристости большеберцовой кости, определённо функционирует как сухожилие, а не связка, несмотря на то, что надколенник заключен внутрь этой ткани. Кроме того, фиброзный состав этой структуры характерен для сухожилий, а не связок.

Биомеханическая функция сухожилий заключается в передаче сократительного усилия от мышцы к кости, в то же время минимизируя потери растягивающего усилия. Практически во всех сухожилиях коллагеновые волокна расположены параллельно. Это даёт сухожилию значительную степень растяжимости – сухожилия эффективно сопротивляются действию сил, направленных вдоль прохождения их волокон (Рис.2) (1).
Параллельное расположение волокон обеспечивает жёсткость сухожилий, что даёт им возможность передавать сократительное усилие мышц подобно шнуру, а не резинке. Способность сухожилий выдерживать чрезвычайно интенсивное растяжение можно подтвердить хотя бы тем фактом, что о разрывах мышц мы слышим значительно чаще, чем о разрывах сухожилий.
Сила, приложенная к сухожилию, обычно действует в одном направлении. Однако существует несколько областей, в которых сухожилия могут подвергаться воздействию растягивающего усилия, направленного не под основным углом мышечной тяги. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев руки – яркий тому пример. Каждое сухожилие пальца латерально прикрепляется к соседнему, что позволяет им работать как единая сеть (2). Эта фиброзная сеть выполняет крайне важную функцию. Она обеспечивает наличие достаточного пространства между сухожилиями сгибателей и разгибателей и направляет действующие силы между ними с целью координации движения пальцев. Попробуйте подвигать отдельно одним любым пальцем – вы увидите, как эта система работает.
Некоторые сухожилия окружены синовиальной оболочкой. Сухожилия, имеющие синовиальную оболочку, в основном расположены в дистальных отделах конечностей, где сухожилия при движениях сгибаются под острым углом и удерживаются близко к суставу благодаря удерживателям сухожилий (Рис.3). Основная функция синовиальной оболочки заключается в снижении трения между сухожилием и удерживателем сухожилий при движении.

Основная функция сухожилий – передача усилия. Основная функция связок – обеспечение стабильности скелета путем соединения костей друг с другом и направления движения в суставе.
Направление движения в суставе помогает обеспечить оптимальный контакт поверхностей суставов и предотвратить их изнашивание, поскольку вследствие движений и переноса собственного веса тела на эти структуры действуют существенные силы трения.
Связки обычно меньше и короче, чем сухожилия. Обычно они охватывают только один сустав, и их точки крепления обязательно располагаются относительно близко друг к другу. Это необходимо для эффективного направления движения в суставе и обеспечения стабильности.
Коллагеновые волокна связок, равно как и сухожилий, обычно расположены параллельно друг другу от одного конца связки к другому. Однако в связках имеется определённое количество волокон, движущихся в разных направлениях (Рис.2). Наличие этих волокон даёт связкам возможность выдерживать воздействие разнонаправленных сил, несмотря на то, что их строение в основном предполагает сопротивление только однонаправленным силам.  

В связках наблюдается более высокая концентрация эластина, чем в сухожилиях – поэтому связки более гибкие. Связкам требуется определённая степень гибкости – это необходимо для поглощения нагрузки на сустав и минимальной отдачи усилия. В отличие от сухожилий, связкам не требуются синовиальные оболочки, поскольку они не охватывают несколько суставов, не сгибаются под острыми углами и не скользят назад и вперёд, как сухожилия.

РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ПАТОЛОГИИ
Травмы связок и сухожилий являются одними из наиболее распространённых проблем с мягкими тканями. Эти травмы различаются по механизму их возникновения и по характеру повреждения ткани. Сухожилия чаще всего травмируются вследствие продолжительного воздействия, а связки травмируются из-за внезапной одномоментной высокоинтенсивной нагрузки. Давайте рассмотрим оба вида травм.

Тендинит
Самая распространённая проблема с сухожилиями, с которой знакомы многие – тендинит. Название данного патологического процесса указывает на наличие воспаления сухожилия. Однако современные исследования указывают на то, что лишь в меньшем проценте случаев при данном патологическом процессе, связанном с изнашиванием сухожилий, наблюдается воспаление.

Если воспаления нет, что же тогда происходит? При тендините имеет место структурное нарушение коллагеновой матрицы сухожилия. По этой причине термины «тендиноз» или «тендинопатия»( что попросту указывает на патологию сухожилия) сейчас используются несколько чаще, поскольку они не делают акцент на воспалительном процессе. Определённо, в некоторых случаях воспаление действительно присутствует – тогда это заболевание может по праву называться тендинитом. Однако это происходит только в редких случаях.
На выбор стратегии терапии значительно влияет то, имеем мы дело с дегенерацией коллагеновых волокон или с воспалительным процессом. Например, при наличии воспаления имеет смысл применение противовоспалительных препаратов из группы кортикостероидов. Однако стоит помнить, что инъекции кортикостероидов в сухожилия приводят к нарушению синтеза коллагена, а также влияют на общую прочность сухожилия в долгосрочной перспективе. По этой причине при тендинозе, вызванном дегенерацией коллагеновых волокон, нельзя использовать кортикостероиды – это лишь ухудшит состояние больного.  

Один из самых часто встречающихся вопросов на тему патологий сухожилий – что же вызывает боль при данных заболеваниях, если при разрыве волокон сухожилия не наблюдается воспаление. Чёткого ответа на данный вопрос по сей день нет. Существует несколько теорий, однако они не развиты до уровня определённых моделей механизма возникновения болевых ощущений при травмах сухожилий. Одна наиболее многообещающая теория гласит, что в сухожилиях расположено множество ноцицепторов, чувствительных к химическому раздражению. Хроническое перенапряжение сухожилий вызывает ряд биомеханических и метаболических изменений в тканях, что может активировать ноцицепторы и вызвать боль (3).
Механическое перенапряжение, очевидно, является наиболее распространённой причиной развития патологий сухожилий.
Однако в некоторых случаях тендиноз развивается даже при отсутствии значительной механической перегрузки. Результаты исследований продемонстрировали прочную связь между развитием тендиноза и приёмом антибиотиков из группы фторхинолонов. Препараты данной группы обычно применяются при заболеваниях, никоим образом не связанных с сухожилиями или мышечно-скелетными расстройствами, однако они могут влиять на структурную целостность сухожилий. Следовательно, если клиент приходит к вам с патологией сухожилий, будет не лишним узнать, не применял ли он недавно антибиотики из группы фторхинолонов. Если это так, то стратегии терапии, ориентированные на механическое воздействие и приложение определённого усилия к сухожилию, могут повредить клиенту.

Теносиновит

Следующее относительно распространённое заболевание сухожилий – это теносиновит. В отличие от других заболеваний, связанных с изнашиванием структур (например, тендинит), это заболевание имеет воспалительную природу. Сухожилия, окружённые синовиальными оболочками, подвергаются значительному трению (само сухожилие трётся об оболочку). Однако, если бы синовиальных оболочек не было, трение было бы ещё более интенсивным. В результате изнашивания структур развивается воспаление и возникают фиброзные спайки между сухожилием и окружающей его оболочкой. Эти фиброзные спайки затрудняют плавное движение сухожилия внутри синовиальной оболочки, что приводит к появлению болевых ощущений. Поскольку не все сухожилия имеют синовиальные оболочки, теносиновит может развиться не во всех сухожилиях (как мы указали ранее, синовиальные оболочки в основном имеют сухожилия, расположенные в дистальных отделах конечностей).

Травмы связок
Разобраться с травмами связок будет несколько проще, чем с патологиями сухожилий, описанными выше. Обычно связка травмируется, когда к ней прилагается одномоментное усилие, по своей интенсивности превышающее способность связки к сопротивлению внешнему воздействию. При этом происходит растяжение связок, а в некоторых случаях может произойти и разрыв.

Растяжения связок различной степени можно разделить по категориям – лёгкое растяжение, растяжение средней тяжести и сильное растяжение, или полный разрыв. Существуют различные клинические признаки и симптомы, характерные для каждой степени растяжения связок.

Поскольку некоторые волокна связок расположены разнонаправлено, а также вследствие повышенного содержания эластина, связки до определённой степени могут сопротивляться внезапному растягивающему усилию. Если интенсивность растягивающего усилия слишком высока, связка удлиняется, причём устойчивое удлинение наблюдается только при растяжениях второй и третьей степени (кроме того, как говорилось ранее, при растяжении третьей степени может наблюдаться разрыв связки).
При устойчивом удлинении (или пластической деформации) связки наблюдается повышение подвижности сустава, поскольку в таких условиях связка более не способна к ограничению подвижности.
Повышение подвижности сустава, или гипермобильность, может привести к раннему развитию остеоартрита. Слабость и гипермобильность связок также может привести к различным заболеваниям. Например, слабость связок плечевого сустава (а именно связок капсулы) может привести к развитию субакромиального импинджмент-синдрома плечевого сустава из-за повышения подвижности головки плечевой кости. 

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ
Определение условий повреждения связки или сухожилия важно при разработке оптимальной стратегии терапии. Как для терапии сухожилий, так и связок подходят аккуратные подконтрольные движения. Раньше при растяжении связок терапия основывалась на иммобилизации сустава с целью снятия напряжения со связки для её скорейшего восстановления. Однако недавние исследования показали, что движение в пределах нормы гораздо более эффективно для восстановления. Терапия патологий, развивающихся вследствие изнашивания сухожилий, может быть в некоторой степени контринтуитивна. Может показаться, что наиболее эффективным способом восстановления коллагеновых волокон сухожилия будет являться снятие напряжения с сухожилия и его иммобилизация, что даст возможность ткани восстановиться. Конечно, определённый отдых от постоянного движения необходим. Однако учёные установили, что напряжение сухожилия определёнными способами, например, эксцентрическими мышечными сокращениями, помогает ему адаптироваться к напряжению и быстрее восстановиться.

Итак, несмотря на то, что эти травмы возникают вследствие износа, тренировка сухожилий является неотъемлемой частью процесса восстановления.

Следующий вопрос, который следует осветить в рамках данной статьи – роль массажиста в терапии травм связок и сухожилий. Массаж, включающий в себя глубокие фрикции, часто используется при лечении хронических заболеваний сухожилий, вызванных износом тканей. Ранее считалось, что главным преимуществом этого метода является уменьшение количества рубцовой ткани в местах разрыва сухожилия. Сейчас же, зная, что большинство заболеваний сухожилий вызвано дегенерацией коллагеновых волокон, а не разрывами, можно сказать, что этот терапевтический подход не всегда имеет смысл.  
Однако мы знаем, что массаж с применением глубоких фрикций действительно приносит положительные клинические результаты при лечении травм, связанных с износом сухожилий.
Несмотря на то, что данная тема требует дальнейших исследований, одно из вероятных объяснений указывает на то, что давление и движение, приложенные к сухожилию, могут стимулировать активность фибробластов и ускорить восстановление ткани и повреждённой коллагеновой матрицы сухожилия.
 

Массаж с применением фрикций до сих пор используется при лечении теносиновита. Польза такого массажа при теносиновите объясняется тем, что фрикции помогают уменьшить количество патологических спаек между сухожилием и окружающей его синовиальной оболочкой.
Данная теория не подтверждена результатами исследований, однако на практике, как было сказано ранее, данная методика работает.

Следующий немаловажный аспект в терапии любых патологий сухожилий – работа с прилежащими мышцами. Помимо исключения различных действий, вызывающих напряжение сухожилий, будет полезно снять напряжение с мышцы, связанной с повреждённым сухожилием. Для достижения этой цели могут применяться самые разнообразные техники массажа.
Процесс лечения растяжения связок во многом похож на то, что я изложил выше. Не ясно, может ли массаж значительно ускорить процесс восстановления повреждённых связок. Массаж, как и в случае с травмами сухожилий, может поспособствовать регенерации тканей. Кроме того, если сустав в процессе лечения не мобилизовать, это может привести к возникновению фиброзных спаек между восстанавливающимися тканями связки и прилежащими тканями. Частые фрикции восстанавливающегося сухожилия, проводимые в том числе и в ходе ежедневного самомассажа (желательно даже проводить его несколько раз в день), могут поспособствовать снижению вероятности развития фиброзных спаек, которые в будущем могут ограничить подвижность сустава.
 

Для нас, массажистов и мануальных терапевтов, крайне важно знать, как функционируют различные мягкие ткани, что происходит с ними при травме, и как массаж и мануальная терапия могут помочь в лечении данных травм. Обретая всё новые и новые знания касаемо физиологии сухожилий и связок, мы получаем способность разрабатывать максимально эффективные стратегии терапии.

Уитни Лове

СПИСОК АНГЛОЯЗЫЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. A. P. Rumian, A. L. Wallace, and H. L. Birch,  “Tendons and Ligaments are Anatomically Distinct but Overlap in Molecular and Morphological Features—A Comparative Study in an Ovine Model,” Journal of Orthopaedic Research 25, no. 4 (April 2007): 458–64, doi.org/10.1002/jor.20218.
2. S. A. Müller et al., “Tendon Healing: An Overview of Physiology, Biology, and Pathology of Tendon Healing and Systematic Review of State of the Art in Tendon Bioengineering,” Knee Surgery, Sport Traumatology, Arthroscopy 23, no. 7 (July 2015): 2097–105, doi.org/10.1007/s00167-013-2680-z.
3. P. Danielson, “Reviving the ‘Biochemical’ Hypothesis for Tendinopathy: New Findings Suggest the Involvement of Locally Produced Signal Substances,”
British Journal of Sports Medicine 43, no. 4 (2009): 265–68, doi.org/10.1136/bjsm.2008.054593.