Разрыв дистального сухожилия плеча
Содержание статьи
Разрывы сухожилий бицепса плеча
Разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча в последнее время стали достаточно частой травмой. Причем до 90 % случаев разрывов происходит в проксимальном отделе сухожилия(длинной головки).
Учитывая локализацию относительно плечевого и локтевого суставов, двуглавая мышца выполняет определенную функцию в деятельности верхней конечности. В проксимальном отделе бицепс имеет 2 сухожилия, которые прикрепляются к лопатке (сухожилия длинной и короткой головки мышцы). Двуглавая мышца и сухожилия этой мышцы являются одними из самых поверхностных структур руки. В связи с этим значительную часть травм плеча и меньшее количество травм локтя происходят в этих структурах. Разрыв сухожилия обычно происходит в месте прикрепления к кости или в месте перехода сухожилия через губу. Остальные разрывы сухожилий бицепса происходят дистально в области радиальной бугристости или, еще реже, в месте крепления короткой головки к акромиону.
Травме сухожилий бицепса наиболее подвержены люди в возрасте 40-60 лет с наличием проблем в плече в прошлом вследствие определенного износа сухожилий. В более молодом возрасте разрывы сухожилий бицепса возможны вследствие травм при падении, при занятиях тяжелой атлетикой или во время занятий такими видами спорта, как футбол или сноуборд.
Последствия разрыва могут быть различными в разных демографических группах. Основными нарушениями в результате проксимального разрыва бицепса являются ограничения движений, связанные с болью в остром периоде травмы, а в дальнейшем снижение силы при сгибании в плече сгибании в локтевом суставе предплечье и слабость при супинации. Дистальный разрыв сухожилия бицепса тоже сначала приводит к появлению к болям, и затем уменьшение силы при супинации, сгибание в локтевом суставе, и силы хватания.
У мужчин разрыв сухожилий бицепса встречается чаще, чем у женщин, но эта разница в основном обусловлена факторами профессиональными или бытовыми. Доминирующая рука в большей степени подвержена разрыву из-за больших нагрузок. Возрастной фактор имеет значение так, как в возрасте старше 40 лет в сухожилиях имеются определенные дегенеративные изменения и, поэтому прочность сухожилий снижается. В молодом возрасте разрывы происходят при острых травмах вследствие различной деятельности.
Симптомы
- У некоторых пациентов появляется внезапная боль в передней части плеча во время выполнения физической деятельности. Боль носит острый интенсивный характер и может сопровождаться звуком щелчка или ощущением разрыва.
- Другие пациенты могут отмечать периодические боли во время выполнения движений над головой или повторяющихся действий.
- Третьи испытывают интенсивную болезненность в передней части плеча, которая может усиливаться ночью.
- У некоторых пациентов разрыв может протекать практически бессимптомно, и пациент может только отмечать появление выпуклости или уплотнения в области между плечом и локтем. Как правило, такое течение возможно при хроническом повреждении сухожилия и после полного разрыва боль может исчезнуть. При дистальном разрыве могут быть аналогичные симптомы, но с локализацией ближе к локтю.
Причины
- Проксимальный разрыв сухожилий бицепса обычно обусловлен хроническим воспалением в результате импинджмента в субакромиальной зоне и конечным результатом хронических микротравм. Повторные повреждения часто приводят к изнашиванию сухожилия, с последующим снижением прочности, что увеличивает риск разрыва даже после относительно незначительных травм.
- Разрыв сухожилия вследствие хронического воспаления может произойти при ревматоидном артрите.
- Чрезмерная нагрузка или быстрое напряжение на сухожилие, например, в тяжелой атлетике, часто является причиной острого разрыва сухожилия.
- Разрыв сухожилия бицепса или дегенерация часто ассоциированы с повреждением ротаторной манжеты у пациентов старшей возрастной группы и нередко бывают диагностированы во время операции при повреждениях вращательной манжеты. Это может быть связано с импинджмент — синдромом.
- Большинство разрывов происходят в месте прикрепления сухожилий к костям проксимально и дистально:
- Дистальный отрыв сухожилия от лучевой кости обычно обусловлен хроническим раздражением, например, при хроническом локтевом бурсите.
- Острый отрыв являются результатом насильственного экстензии локтя, находящегося в положении сгибания и супинации.
- Редкие разрывы сухожилия короткой головки бицепса могут произойти при быстром сгибании и приведении руки во время деятельности, связанной с разгибанием локтя.
- Нарушение физиологических механизмов регенерации вследствие приема медикаментов (например, статинов) также считаются возможными потенциальными факторами предрасполагающих к разрыву сухожилий.
Диагностика
- В большинстве случаев, проксимальные и дистальные разрывы могут быть диагностированы на основании истории болезни и осмотра. Механизм травмы, характер появления боли и / или воспаление и данные осмотра позволяют часто поставить диагноз. Но для верификации диагноза и исключения возможных других заболеваний могут быть использованы инструментальные методы диагностики.
- Рентгенография позволяет обнаружить костные нарушения и дает возможность получить только косвенные признаки разрыва сухожилия. Но рентгенография позволяет хорошо визуализировать переломы в области плеча.
- Артрография до последнего времени широко использовалась для диагностики повреждений в плече, но в связи с высокой инвазивностью, наличием ионизирующего облучения и достаточно низкой информативностью этот метод диагностики в настоящее время практически не применяется.
- УЗИ исследование структур плеча достаточно информативно для диагностики разрывов бицепса. Но это метод исследования не позволяет диагностировать небольшие разрывы или изменения внутрисуставного характера. Тем не менее, с учетом практической безвредности безболезненности и достаточно хорошей информативностью, этот метод исследования широко используются в диагностике разрывов сухожилий бицепса.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом визуализации, позволяющим диагностировать даже небольшие по размеру морфологические изменения в структурах плеча.
Лечение
Лечение разрыва сухожилия бицепса является до сих пор предметом дискуссий. Сравнение отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения не показало очевидного преимущества одного метода перед другим. Но, тем не менее, в настоящее время выработана определенная тактика лечения, при разрывах сухожилия бицепса основанная на индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Хирургические методы лечения (тенодез и субакромиальная декомпрессия) необходимы в молодом возрасте и спортсменам, то есть в тех случаях, когда востребована сильная супинация. Кроме того, хирургическое лечение может быть востребовано для решения косметических проблем после разрыва. Хирургические методы лечения в основном используют атроскопические методики, позволяющие с минимальной инвазией восстановить целостность связки.
Консервативное лечение считается подходящим для людей среднего и пожилого возраста и для тех, кому не требуется сила супинации в повседневной деятельности. Этот подход включает в себя разгрузку и в дальнейшем применение ЛФК для укрепления мышц плеча и локтя. Консервативная терапия является достаточно эффективной и не имеет побочных действий в отличие от хирургических вмешательств. Различные последующие исследования показали, что при консервативном лечении, пациенты теряют до 20% силы супинации сил и это снижение редко влияет на повседневную активность.
В настоящее время, представляется целесообразным использование индивидуальной и комплексной стратегии лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Такая стратегия состоят в следующем:
- Тщательное обследование для выявления возможной патологии плеча и локтя.
- Выявление соотношения риска / пользы от хирургической коррекции, в соответствии с особенностями каждого пациента (возраст пациента, наличие болевого синдрома, желание провести оперативное лечение, профессия пациента и т.д.),
- Акцентирование усилий на проведение полноценной реабилитации, направленной на максимальное восстановление функциональных возможностей, независимо от результатов лечения в остром периоде травмы.
Медикаментозное лечение
Противовоспалительные препараты могут быть использованы для снижения воспалительных процессов, которые могут предрасполагать к разрыву сухожилий. Они также могут обеспечить обезболивающий эффект в течение острой фазе травмы, когда сухожилия подвержены стрессу или частично разрушены. В остром периоде эффект НПВС более высокий при комбинации с покоем и холодом. На период восстановления сухожилия, как при консервативном лечении, так и послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация с помощью ортезов. В периоде реабилитации возможно применение физиопроцедур, которые позволяют улучшить регенерацию сухожилий и улучшить кровоснабжение поврежденных тканей.
ЛФК. Разработку сустава начинают через 10-14 после травмы (операции), выполняя функциональные упражнения с постепенным увеличением нагрузки в течение 6-8 недель. Небольшие нагрузки можно давать через 6-8 недель, но полноценные нагрузки не рекомендуются в течение нескольких месяцев, особенно при дистальных разрывах бицепса.
Источник
Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
Анатомия дистального сухожилия двуглавой мышца плеча
Двуглавая мышца плеча или бицепс имеет две головки, которые обеспечивают её фиксацию в проксимальной части — это длинная головка, которая фиксируются к верхнему отделу суставной поверхности лопатки и короткая головка, которая фиксируется к клювовидному отростку лопатки. В дистальной части бицепс переходит в одно сухожилие, которое крепится к бугристости лучевой кости. В этой главе поговорим о разрывах дистального сухожилия бицепса. Частота разрывов дистального сухожилия двуглавые мышцы плеча составляет до двух случаев на 100.000 населения в год. При разрыве дистального сухожилия бицепса или его отрыве от бугристости лучевой кости двуглавая мышца плеча сокращается и утягивает оторванное сухожилие, поэтому без операции место фиксации сухожилия никогда не будет в том месте, где оно должно быть.
Частота разрывов
Чаще всего разрывы дистального сухожилия бицепса происходят у мужчин, когда они несут что-либо тяжелое или резко поднимают тяжесть. Частота разрывов увеличивается с возрастом, особенно после 35 лет, когда происходят незначительные изменения прочности самого сухожилия. В возрасте после 35 лет обязательно должна присутствовать разминка перед выполнением упражнения, иначе мышцы крепкая, сухожилие изменённое, и при том же сокращении мышцы сухожилие может не выдержать. Но разминкой часто пренебрегают.
Виды разрывов сухожилия бицепса
- Полный разрыв — это разрыв или отрыв всего сухожилия,
- Частичный разрыв — тот случай, когда рвётся часть сухожилия.
При полном разрыве двуглавая мышца утягивает сухожилие вверх, отдаляя место фиксации. Если не восстановить целостность дистального сухожилия бицепса, то тогда значительно теряется сила сгибания в локтевом суставе, так как функцию сгибания на себя берет плечевая мышца, которая обеспечивает до тридцати-сорока процентов сгибания.
Симптомы разрыва дистального сухожилия бицепса
В момент травмы пациент чаще всего чувствует щелчок, резкую боль и болезненное сгибание в локтевом суставе. После травмы боль, как правило, сильная, однако с течением времени боли утихают и пациент считает, что это был просто ушиб, что зачастую, не заставляет пациента обратиться за помощью. Спустя время пациент может чувствовать снижение функции в локтевом суставе, увидеть кровоподтёк, шарообразное уплотнение в нижней части брюшка, западение в области локтевого сустава.
Диагностика разрывов
При осмотре у врача, как правило, не бывает сомнений в диагнозе, иногда требуется выполнение узи или магнитно-резонансной томографии, только на этих исследованиях можно подтвердить диагноз.
Лечение разрывов бицепса
Консервативное лечение разрыва дистального сухожилия бицепса применяется лишь тогда, когда нельзя выполнить операцию — престарелый возраст пациента с низкой физической активностью, сопутствующие заболевания. При консервативным лечениеи разрыва сухожилие срастается с теми тканями, где оно находится, при этом двуглавая мышца плеча не может полноценно осуществлять сгибание в локтевом суставе. Со временем появляется косметическая деформация и западение в области локтевого сустава.
Операция при разрыве сухожилия бицепса
Только оперативное лечение при разрыве дистального сухожилия бицепса позволяет восстановить функцию сгибания в локтевом суставе, так как дистальное сухожилие бицепса в ходе операции прикрепляются к должному месту на лучевой кости, только при этом двуглавая мышца плеча может тянуть за лучевую кость. Существует много методик операции, однако общий принцип их заключается в максимальном восстановление точки прикрепления дистального сухожилия бицепса. Варианты фиксации к кости могут быть разные, это необходимо обсудить с вашим лечащим врачом. Наиболее часто сухожилие фиксируют с помощью якорных фиксаторов, что позволяет минимальным сделать разрез.
После операции иногда руку фиксирует косыночной повязкой, чтобы максимально защитить фиксированное сухожилие двуглавой мышцы.
Восстановление после разрывов
Затем существуют специальные упражнения, которые постепенно восстанавливает объем движений локтевом суставе и укрепляют место фиксации. Как правило результаты хирургического лечения благоприятные. В подавляющем большинстве случаев пациент полностью возвращается к и повседневной, и к спортивной жизни.
Источник
Дистальные отрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча
Дистальные повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча составляют 3% всех повреждений этого сухожилия. По данным Bennet и Mehlhoff, в настоящее время в мировой литературе описаны только 200 случаев дистальных отрывов сухожилия двуглавой мышцы.
Данные отрывы могут быть:
- Частичным.
- Полными.
Частичные отрывы
Неполные отрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча встречаются редко, а результаты лечения таких повреждений представлены ограниченным количеством источников.
Жалобы пациента
Обычно частичный разрыв выражается болью в локтевой ямке без пальпаторно определяющегося дефекта или положительным «тестом крюка», однако пациенты могут отмечать слабость при сгибании в локтевом суставе и при повторяющихся супинационных движениях.
Диагностика
Диагностика может быть затруднена, а не ярко выраженные симптомы в течение некоторого времени отвечают на консервативные мероприятия.
Следует исключить другие возможные причины болей в локтевой ямке, к которым относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, биципитальный бурсит и пронаторный синдром. Отсутствие специфического травматического воздействия и стёртая симптоматика повышают диагностическое значение МРТ, которая позволяет определить объем повреждения, а также выявить признаки теносиновита, тендинита или бурсита, которыми может сопровождаться повреждение.
Лечение
Лечение начинают с консервативных мероприятий, включающих в себя прием нестероидных противовоспалительных средств, создание условий покоя с постепенным переходом к физиотерапии, направленной на растяжение и укрепление.
В случае необходимости оперативного лечения, большинство исследователей склоняются к переводу частичного повреждения в полное с последующей реинсерцией сухожилия к бугристости лучевой кости.
Полные отрывы
Данные отрывы происходят на доминирующей руке у мужчин в возрасте от 21 до 70 лет. Описаны единичные случаи разрыва в области мышечно-сухожильного перехода и на протяжении сухожилия, но в подавляющем большинстве случаев дистальных отрывов речь идёт об отрыве сухожилия от места прикрепления к бугристости лучевой кости.
Механизм травмы преимущественно таков: эксцентричное сокращение мышцы в момент сгибания в суставе до 90°.
Мышечные волокна, расположенные дистальнее разрыва, приобретают характеристики, близкие денервированной мышце, а любой разрыв при наличии контакта заживает рубцом, что в последующем может приводить к снижению мышечной сократительной способности на 30%, а силы мышцы на 50%. Резко снижает сократительную способность мышцы длительная иммобилизация, особенно в положении максимального пассивного сокращения. Azar писал, что рубец, как мост, перекрывает зону дефекта, и мионевральная функция дистального сегмента резко снижается.
В практике почти всегда разрыву (отрыву) предшествуют дегенеративные изменения в ткани сухожилия и окружающих тканях, иногда экзостоз в области бугристости или бурсит локтевой сумки между сухожилием и бугристостью. Предрасполагающими факторами можно считать прием гормональных препаратов (анаболитики, кортикостероиды). Одна из важных причин прогрессирования дегенеративных изменений в сухожилии это множественные повторные микротравмы. Также, некоторые заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность) способствуют ранней дегенерации сухожильной ткани и предрасполагают к разрывам сухожилий. Тот факт, что часто острому повреждению предшествуют дегенеративные изменения сухожилия, находит подтверждение в крайне редких одновременных двусторонних отрывах.
Жалобы пациента
Обычно жалобы достаточно типичны. Больной во время поднятия тяжести (при согнутом локтевом суставе) ощущает резкий треск, хлопок, сопровождающиеся острой болью по передней поверхности локтевого сустава. Тут же возникает слабость предплечья и деформация передней поверхности сустава. Очень быстро в этой зоне появляются кровоизлияния.
Клиническое обследование и осмотр
При клиническом исследовании выявляется болезненность в области бугристости лучевой кости. Важнейшим клиническим признаком отрыва следует считать отсутствие при пальпации напряжённого сухожильного тяжа при сгибании сустава. Нередко из-за сокращения мышечного брюшка в локтевом сгибе может пальпироваться дефект.
Сгибание в локтевом суставе возможно из-за целостности m. brachialis, и это нередко является причиной диагностической ошибки. При сравнении силы сгибания на пораженной стороне она снижена умеренно, но отмечается резкое снижение силы супинации предплечья. Может наблюдаться проксимальное смещение мышечного брюшка, а иногда в острой фазе можно даже прощупать дистальный конец сухожилия.
Степень смещения мышечного брюшка вверх зависит от целости и повреждения lacertus fibrosus. Последнее может быть повреждено в различной степени, но в большинстве случаев остаётся целым. Nielson пишет о двухэтапном дистальном повреждении: в первый этап происходит частичный отрыв места прикрепления сухожилия, а во второй — разрыв retinaculum.
O’Driscoll описал «тест крюка». В норме, при сгибании предплечья с сопротивлением до 70° сухожилие бицепса можно «взять на крючок» с помощью пальца, глубоко погружая его снаружи внутрь непосредственно проксимальнее суставной складки.
Диагностика
Признаки патологических изменений костной ткани на стандартных рентгенограммах обычно не определяются, однако при полных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы были описаны неравномерность и увеличение бугристости лучевой кости, а также авульсия её части.
МРТ эффективна при дифференциальной диагностике полного и частичного разрывов, а также разрывов и тендинитов, гематом при теносиновитах и ушибах плечевой мышцы. Более важное значение имеет МРТ в редких, но тяжёлых ситуациях, связанных с более проксимальным разрывом дистального сухожилия бицепса в области сухожильно-мышечного перехода.
В таких случаях для аугментации укороченного сухожилия следует иметь в наличии аллотрансплантат ахиллова сухожилия.
Лечение
Единой точки зрения о выборе метода лечения нет. Больного необходимо поставить в известность, что в случае отказа от операции будет несколько снижена сила сгибания и резко снижена сила супинации.
По данным Morrey, при консервативном лечении дефицит силы сгибания составляет 20%, а силы супинации — больше 40%. Baker, Bierwagen, проведя Cibex-тестирование, отметили снижение силы супинации на 86%. Поэтому большинство ортопедов рекомендуют людям молодого возраста оперативную рефиксацию сухожилия.
Консервативное лечение имеет ограниченное значение при разрывах дистального сухожилия бицепса у пожилых пациентов с невысокими требованиями к физической активности или при наличии факторов риска.
При своевременном анатомическом восстановлении места прикрепления сухожилия удаётся почти полностью вернуть силу сгибания и супинации предплечья.
Реабилитация
Часто применяется интенсивная программа реабилитации, которая сразу позволяет выполнять полные активно сопровождаемые движения, а пациента стимулируют на восстановление полного объёма сгибания/разгибания к моменту снятия швов на 7-10 сутки. Силовые упражнения разрешают с 12 недели.
Источник