Разрыв сухожилия длинного разгибателя стопы
Содержание статьи
Длинный сгибатель большого пальца стопы
Повреждения сухожилия сгибателя большого пальца стопы распространённый вид травмы в таких группах риска как танцоры (прежде всего балета), гимнасты и скалолазы. Эти группы людей объединяет существенная перегрузка сгибателя большого пальца стопы при выполнении толчков и зацепов, стояния на пуантах. Вторым названием данной патологии является «тендинит танцора». В остальной популяции данные повреждения встречаются крайне редко. Так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит в фиброзно-костном канале позади внутренней лодыжки и голеностопного сустава, оно оказывается как бы перекинутым через задний отросток таранной кости, как верёвка перекинутая через блок.
При его хронической травматизации дегенеративные изменения приводят к его утолщению и уплотнению, вызывают его сдавление и ущемление. Может возникнуть так называемый задний импиджмент голеностопного сустава. В случае если в толще сухожилия возникают узелки, может появиться такой симптом как «триггерный палец», когда большой палец согнувшись «защёлкивается», и разогнуть его можно только через боль и приложив значительное усилие. При длительно текущем процессе возможно рубцовое сращение сухожилия со своим каналом, что приводит к псевдо-ригидной деформации первого плюсне-фалангового сустава.
Прежде всего, это боль по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава. Возможно «защёлкивание» большого пальца при его сгибании. Хруст, крепитация по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава при активных движениях. При физикальном осмотре определяется боль при сгибании большого пальца через сопротивление, при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе, при этом боль отсутствует в области первого плюсне-фалангового сустава. Для диагностики повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы целесообразно выполнение МРТ, при этом обнаруживается скопление жидкости вокруг сухожилия на уровне голеностопного сустава, изменение сигнала от самого сухожилия.
Дифференциальная диагностика тендинита сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы проводится с тендинитами малоберцовых мышц, переломом заднего отростка таранной кости, заднюю таранно-пяточную коалицию, остеоид-остеому таранной и пяточной кости.
При разрывах сухожилия длинного сгибателя большого пальца помимо остро возникшей боли и отёка по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава определяется выраженная слабость подошвенного сгибания большого пальца стопы.
При острых разрывах показано экстренное хирургическое восстановление целостности сухожилия в группе профессиональных спортсменов и танцоров. У простого обывателя хирургическое лечение рекомендовано только в случае повреждения сухожилий как короткого так и длинного сгибателей большого пальца стопы.
В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение – покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.
При неэффективности данных мер на протяжении 3 месяцев встаёт вопрос о хирургическом лечении. Выполняется релиз сухожилия, освобождение его от спаек, удаление дегенерировавших участков, синовэктомия. При выявлении добавочной треугольной кости целесообразно её удаление.
Для хорошей визуализации рекомендуется использование жгута. Выполняется полукруглый разрез параллельно заднему краю внутренней лодыжки. Необходимо аккуратно выделить сосудисто-нервный пучок и взять его на держалку. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди так и сзади по отношению к пучку. На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.
Удаление треугольной кости значительно удлинняет период реабилитации. После изолированного тенолиза сухожилия длинного сгибателя большого пальца нагрузка весом и ходьба разрешаются непосредственно по мере стихания болевого синдрома. После удаления треугольной кости может потребовать до 8-12 недель ходьбы без нагрузки.
Источник
Проблемы с сухожилиями стопы и голеностопа
Вдоль передней, медиальной (внутренней) и латеральной (наружной) поверхности голеностопного сустава располагаются очень важные в функциональном отношении сухожилия. Это сухожилие передней большеберцовой мышцы, сухожилие задней большеберцовой мышцы, два сухожилия малоберцовых мышц (длинной и короткой). Мощное ахиллово сухожилие располагается позади голеностопного сустава и прикрепляется к пяточной кости. Оно также может поражаться при различных состояниях, о которых мы поговорим в отдельном разделе.
Поскольку эти сухожилия играют очень важную роль в обеспечении функции ходьбы, любое из них может подвергаться перегрузке и воспаляться. При наличии признаков воспаления возможно использование термина «тендинит».
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУХОЖИЛИЙ
+
Терминология заболеваний сухожилий достаточно запутана. Все заболевания сухожилий можно объединить одним термином «тендинопатия», однако все же не лишним будет рассмотреть три отдельных типа поражений сухожилий.
- Тендинит, — это острое состояние, характеризующееся болью и отеком, связанными с микроповреждениями сухожилия, приводящими к развитию острого воспалительного процесса.
- Тендиноз, — это хроническое дегенеративное заболевание, характеризующееся наступающей со временем дегенерацией волокон сухожилия вследствие повторяющих нагрузок и процессов старения.
- Паратендинит, — это воспаление паратенона — тонкой соединительнотканной оболочки, окружающей сухожилие и обеспечивающей его беспрепятственное скольжение в сухожильном футляре.
Необходимо отметить, что в ряде случаев бывает сложно отличить эти три состояния друг от друга. Во многих случаях острый воспалительный тендинит развивается на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений. Поэтому несмотря на то, что в данном разделе мы будет часто пользоваться термином «тендинит», нужно понимать, что описываемое состояние может быть не совсем тендинитом.
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ СУХОЖИЛИЙ
+
1. Передняя большеберцовая мышца — это наиболее медиальная мышца переднего мышечного футляра голени. Она стабилизирует голеностопный сустав, когда человек опирается стопой о землю при ходьбе, и осуществляет тыльное сгибание стопы, когда человек делает шаг этой ногой. Также эта мышца обеспечивает половину усилия, необходимого для «блокирования» голеностопного сустава, например, когда вы пинаете мяч.
Рис. Сухожилие передней большеберцовой мышцы.
2. Брюшко задней большеберцовой мышцы начинается на задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, а ее сухожилие идет вдоль задней поверхности внутренней лодыжки и на стопе прикрепляется к ладьевидной кости. Эта мышца осуществляет инверсию (внутреннюю ротацию) стопы и ее подошвенное сгибание в голеностопном суставе, однако основной ее функцией является поддержание продольного свода стопы. Сокращаясь, задняя большеберцовая мышца блокирует суставы среднего отдела стопы при ходьбе, и стопа тогда работает как жесткий рычаг. Разрыв сухожилия этой мышцы или даже его перерастяжение приводит к развитию плоскостопия.
Рис. Сухожилие задней большеберцовой мышцы.
3. Длинная и короткая малоберцовые мышцы начинается на малоберцовой кости, а их сухожилия следуют вместе вдоль этой кости. На уровне голеностопного сустава сухожилия располагаются позади наружной лодыжки в борозде, ограниченной снаружи верхним удерживателем малоберцовых сухожилий. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы следует по подошвенной поверхности стопы и прикрепляется к основанию первой плюсневой кости. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к наружной поверхности основания пятой плюсневой кости.
Малоберцовые мышцы осуществляют эверсию (наружную ротацию) и подошвенное сгибание стопы.
Рис. Сухожилия малоберцовых мышц.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУХОЖИЛИЙ СТОПЫ
+
Точная частота тендинитов в области голеностопного сустава неизвестна, однако имеющиеся данные позволяет полагать, что тендиниты сухожилий задней большеберцовой и малоберцовых мышц — довольно распространенные состояния. Сухожилие передней большеберцовой мышцы поражается реже, за исключением разве что молодых спортсменов, усиливающих тренировочных программы или начинающих заниматься бегом по наклонной поверхности.
Факторы риск развития проблем с малоберцовыми сухожилиями включают высокий свод стопы, которые могут наблюдаться в любом возрасте. Поражения сухожилия задней большеберцовой мышцы связаны с плоскостопием и чаще встречаются в возрасте 40-50 лет.
Патология сухожилия передней большеберцовой мышцы.
Тендинит сухожилия передней большеберцовой мышцы характеризуется болью и отеком на передней поверхности голеностопного сустава. Заболевание обычно возникает в среднем и пожилом возрасте. Причиной часто является физическая нагрузка или травма голеностопного сустава, возможно изменение характера физической активности или типа используемой обуви. Симптомы усиливаются при длительном стоянии и ходьбе и уменьшаются в покое. При осмотре выявляется локальная болезненность и иногда отек в области передней поверхности голеностопного сустава. Тыльное сгибание голеностопного сустава с сопротивлением нередко приводит к усилению выраженности симптомов.
На рис. Локализация боли и отека при тендините сухожилия передней большеберцовой мышцы.
Факторами риска тендинита сухожилия передней большеберцовой мышцы является избыточное натяжение икроножной мышцы, ожирение, плоскостопие и физические нагрузки.
Патология сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Тендинит сухожилия задней большеберцовой мышцы проявляется болью в области внутренней поверхности голеностопного сустава и свода стопы, которая усиливается при длительном стоянии и нередко сопровождается коллапсом (опущением) свода стопы и видимым выстоянием ладьевидной кости. Основными объективными признаками заболевания являются локальная болезненность по ходу сухожилия и в области его прикрепления к ладьевидной кости. Если имеет место только локальная болезненность в области прикрепления сухожилия, возможно имеет место не тендинит, а добавочная ладьевидная кость. Этот последний диагноз можно подтвердить рентгенологически.
Ревматоидные заболевания приводят к снижению прочности капсулы суставов и постепенному истончению сухожилий, и могут становиться причиной, в частности, дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Состоятельность сухожилия задней большеберцовой мышцы можно подтвердить, попросив пациента приподняться на носочек на одной ноге. Некоторые пациенты с выраженной тендинопатией просто не смогут приподняться на носочек одной ноги. Это может быть связано с болью или слабостью мышцы, либо и с тем, и с другим.
Патология сухожилий малоберцовых мышц.
Пациенты с тендинитом малоберцовых сухожилий предъявляют жалобы на боль и иногда отек вдоль задненаружной поверхности голеностопного сустава. Сопутствующее вовлечение икроножного нерва (за счет воспаления или повреждения расположенных рядом сухожилий) может вести к снижению чувствительности или ощущению жжения вдоль наружной поверхности стопы. Боль может локализоваться в области прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы к плюсневой кости, и, если этому предшествует свежая травма, необходима рентгенография для исключения перелома.
Рис. Локализация боли и отека при тендините сухожилий малоберцовых мышц.
При повреждении удерживателя малоберцовых сухожилий они могут выскальзывать из борозды наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава. Такое состояние называется хроническим подвывихом малоберцовых сухожилий. Пациенты с этим заболеванием могут описывать ощущения щелчков в соответствующей области при физической активности, иногда подвывих удается спровоцировать при физикальном обследовании.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СУХОЖИЛИЙ СТОПЫ
+
Наиболее точный метод диагностики заболеваний сухожилий это магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет выявить признаки повреждения сухожилий, связок голеностопного сустава и дегенеративные изменения суставов стопы.
С помощью МРТ врач может отличить воспаление сухожилия (тендинит) от его разрыва.
При подозрении на патологию сухожилий обязательно назначается рентген. Рентгенография необходима для исключения повреждений костей и дегенеративных (артрозных) изменений голеностопного сустава и суставов стопы.
При поражениях сухожилия задней большеберцовой мышцы дополнительно выполняются специальные снимки в положении стоя для оценки выраженности плоскостопия.
Также на рентгенограммах можно выявить некоторые патологические изменения костей стопы, которые часто сопутствуют заболеваниям сухожилий. К ним относятся:
- добавочная ладьевидная кость.
- тарзальная коалиция (слияние костей предплюсны).
- перелом пятой плюсневой кости (перелом Джонса).
- артроз голеностопного сустава и суставов стопы.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕНДИНИТОВ СУХОЖИЛИЙ СТОПЫ
+
У пациентов с тендинитами сухожилий в области голеностопного сустава нередко оказываются эффективными консервативные мероприятия. Вариантами таких мероприятий являются местное и пероральное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, местные аппликации льда, иммобилизация голеностопного сустава, модификация физической активности, физиотерапия, ортезирование и отказ от таких видов физических нагрузок, которые связаны с частыми и резкими изменениями направления движения.
Пациентам с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы и сформировавшимся на этом фоне плоскостопием (приобретенное плоскостопие взрослых) и неэффективном консервативном лечении может быть показан тот или иной вариант реконструкции стопы.
Обычно такие реконструкции включают перемещение другого сухожилия (длинного сгибателя пальцев) для замещения функции задней большеберцовой мышцы в сочетании с вмешательствами на костях (например, медиализирующая остеотомия пяточной кости).
Удаление добавочной ладьевидной кости и рефиксация сухожилия задней большеберцовой мышцы (операция Киднера) может быть показана пациентам с болезненной добавочной ладьевидной костью.
У пациентов с разрывами малоберцовых сухожилий и костными деформациями, которые приводят к постоянному истиранию сухожилий, могут быть эффективны шов сухожилий и удаление соответствующих костных образований. При небольших повреждениях малоберцовых сухожилий, когда оказывается неэффективным проводимое консервативное лечение, эффективен дебридмент и восстановление сухожилия.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике применяются только эффективные и современные методики хирургической коррекции заболеваний стоп и голеностопного сустава.
Оперативные вмешательства проводятся на современном медицинском оборудовании крупных мировых производителей.
Немаловажным является и то, что результат операции зависит не только от оборудования и качества металлофиксаторов, но и от навыка и опыта хирургов-ортопедов. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения заболеваний данной локализации в течение многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО С АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ ПРОВЕДЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей
- Клинический осмотр и плантоскопия
- Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
- Расходные материалы
- Рекомендации по профилактике заболеваний стоп
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязки или снятие послеоперационных швов
Источник
Разрыв ахиллова сухожилия — первые шаги после травмы
Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия длинная и трудная, многие пациенты на каком-то этапе отчаиваются и переживают, что уже никогда не будут легко передвигаться. Но, если пострадавший будет упорным и целеустремленным, то у него появляется шанс даже вернуться в спорт. Для этого необходимо выполнять все рекомендации врача, быть осторожным и последовательным. Конечно, многое зависит от возраста пациента, его мотивации и физической подготовки.
После длительной иммобилизации пациент хочет, как можно быстрее встать на ноги, но сделать это оказывается очень трудно, возникает ощущение, что стопа забыла о своей функции, приходится учиться ходить заново. Но прежде всего надо аккуратно подготовить стопу к нагрузкам. В этом помогут физиопроцедуры, тренировки в воде и ортопедические приспособления. Большую роль играет квалификация и опыт лечащего специалиста. Только ортопед может рассчитать адекватную нагрузку на каждом из этапов восстановления. Это очень важно: ведь если дать чрезмерную нагрузку на стопу, может произойти повторный разрыв сухожилия, а если, наоборот, перестраховаться, то может возникнуть контрактура.
Правильная постановка пострадавшей ноги во время ходьбы
Одной из составляющих функциональной терапии будет правильная постановка ноги во время ходьбы. Для этого используется специальный ортез или обувь на каблуках (или с подпяточником). Первоначально каблук должен быть не ниже 5 см, постепенно по рекомендации врача он будет уменьшаться до 2-3 см. Угол наклона ортеза должен регулировать лечащий ортопед. После «снятия» каблука можно пользоваться кроссовками с высоким упругим задником. Сначала пострадавший ходит на костылях, но первое время он не опирается на травмированную конечность. Со временем от двух костылей следует переходить к одному, опираясь на него с противоположной от больной ноги стороны, желательно, чтобы это был локтевой костыль («канадка»).
На что надо обращать внимание при первых шагах?
Во время ходьбы важно:
- строго параллельная постановка стоп;
- строго постепенное увеличение длины шага с «перекатом» стопы от пятки к первому пальцу;
- пальцы стопы не должны отклоняться в сторону, они должны быть направлены вперед;
- ощущение легкого натяжения ахиллова сухожилия.
Основные рекомендации при первых тренировках
- следует выбирать ровную и нескользкую поверхность;
- во время ходьбы важно ставить ноги строго параллельно;
- увеличивать длину шага надо в очень медленном темпе, через 2 недели она может составлять длину, равную длине 1,5-2 стоп, а через 3 недели – длине трех стоп;
- первые тренировки должны быть не более 10 см; постепенно прогулки должны увеличиваться до 20-25 минут в первую неделю, постепенно доводя до 45-50 минут, нельзя резко увеличивать длительность прогулки;
- прогулки желательно совершать 2 раза в день;
- надо убедиться, что в прогулочных местах есть скамейки для отдыха;
- при появлении выраженного дискомфорта ходьбу следует прекратить и отдохнуть в горизонтальном положении с приподнятой травмированной ногой;
- нельзя быстро увеличивать амплитуду движений;
- если после ходьбы наблюдается сильная отечность лодыжки, перед тренировкой следует пользоваться эластичным бинтом или голеностопным ортезом.
Некоторые пациенты после прекращения использования ортопедических приспособлений (костылей, трости, ортеза) начинают активно увеличивать нагрузку. Это является серьезной ошибкой, так как сухожилие еще не срослось полноценно и будет уязвимым. Следует избегать неоправданных движений – ходьба по лестнице, по наклонной поверхности, интенсивный массаж рубца и т.д. Нагрузка должна быть очень постепенной и щадящей. Только после того, как пострадавший встанет на носок травмированной ноги и приподнимется не менее 10 раз (предварительно встав и приподнявшись на носках двух ног), может увеличить физические усилия.
Заключение
Реабилитация и, в частности постановка ноги на стопу, чрезвычайно серьезный процесс. Поэтому наблюдение опытного и квалифицированного реабилитолога необходимо на всех этапах. Желательно, чтобы он присутствовал при первых шагах пациента. Важно, чтобы при ходьбе на начальных этапах стопа перекатывалась от пятки к большому пальцу, ступни стояли параллельно, при этом пострадавший должен чувствовать небольшое напряжение сухожилия. При появлении болезненности тренировка прекращается, и пациент должен обеспечить ноге возвышенное положение. На этом этапе реабилитации особенно важна самодисциплина. Нормализация походки и отказ от костылей возможны только после упорных и длительных тренировок в сочетании с регулярными занятиями по ЛФК.
Источник