Шов сухожилия дистального бицепса

Отрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к лучевой кости — не редкая травма среди спортсменов, занимающихся бодибилдингом, пауэрлифтингом, или просто посещающих «качалку». Отрыву бицепса часто предшествует длительный период болей, сопровождающих нагрузку, но спортсмены редко реагируют на эти «звонки» и продолжают тренировки. Другой вариант – резкая пиковая нагрузка, встречаемая при попытке транспортировки неподъёмной мебели, брёвен, бетонных изделий и прочих тяжёлых и крупногабаритных предметов.

При отрыве дистального сухожилия бицепса существует 2 варианта действий, 1 – ничего не делать (или консервативный метод), 2- хирургически фиксировать сухожилие бицепса к месту, от которого оно оторвалось (или оперативный метод).

Если вы планируете использовать свой бицепс и дальше, продолжать спортивные нагрузки, или хотя бы сохранить нормальный внешний вид своего плеча, то вам потребуется операция. И тут встаёт вопрос, какой метод фиксации является оптимальным? Традиционно для этих целей используются анкерные фиксаторы, пуговчатые фиксаторы и тенодезные винты. Какой же метод фиксации является оптимальным? Ответ на этот вопрос ищите в конце статьи.

Симптомы отрыва бицепса плеча на уровне локтевого сустава.

-Характерная клиническая картина в виде отёка и боли в проекции передней суставной ямки локтевого сустава

-указание на острую, жгучую боль этой локализации при подъёме тяжести «на бицепс», ощущение щелчка или хлопка в области передней локтевой ямки

-западение в месте расположения сухожилия бицепса

-слабость сгибания в локтевом суставе

-боль при попытке сгибания в локтевом суставе

-дефигурация бицепса плеча за счёт сокращения оторванного брюшка и его смещения в сторону плечевого сустава

Диагностика отрыва бицепса плеча.

Классическая клиническая картина в большинстве случаев достаточна для диагностики любого полного отрыва дистального сухожилия бицепса плеча, однако в ряде случаев при частичных разрывах а также для инструментального подтверждения диагноза, целесообразно выполнить МРТ или сонографическое исследование.

Хирургическое лечение отрыва бицепса плеча.

В современной хирургической практике фиксация бицепса к лучевой кости выполняется в большинстве случаев  через 2 доступа. Доступ на уровне нижней трети плеча используется для обнаружения оторванного сухожилия бицепса, в то время как доступ на уровне верхней трети предплечья используется для рефиксации сухожилия. Для рефиксации сухожилия могут использоваться как анкерные фиксаторы (якоря) так и пуговчатые фиксаторы с или без тенодезного винта. Последние исследования показали что использование пуговчатых фиксаторов приводит к более надёжной первичной фиксации сухожилия

Ниже представлен клинический случай хирургического лечения отрыва бицепса от лучевой кости при помощи пуговчатого фиксатора. Первый этап – доступ в обалсти нижней трети плеча, выделение сухожилия бицепса и его прошивание.

Второй этап – доступ в проекции места прикрепления бицепса. После обнаружения бугристости лучевой кости, которая является местом прикрепления сухожилия бицепса, оно обрабатывается при помощи долота и бура для обеспечения поверхности к которой будет прирастать сухожилие.

При помощи спицы и канюлированного сверла 4,0 мм выполняется рассверливание канала в лучевой кости.

Сухожилие проводится через свой естественный канал к месту прикрепления, пуговица проводится на противоположную месту прикрепления сухожилия поверхность.

Затягивание нитей на пуговице приводит к прижатию прошитой части сухожилия к лучевой кости и надёжной его фиксации.

Проводится оценка амлитуды движений и степени натяжения сухожилия.

В чём плюсы и минусы приведённой выше методики? Лучше ли она чем фиксация при помощи анкерных фиксаторов или интерферентных винтов?

Для того чтобы ответить на этот вопрос обратимся к самому надёжному источнику, JBJS, journal of bone and joint surgery, за 2014 год. Так, по мнению Watson проведшему систематический анализ всех предшествующих исследований в данной области спортивной травматологии и ортопедии количество послеоперационных осложнений, в числе главных из которых были повторные отрывы сухожилия от места прикрепления, составило 26,4 % (75 из 284) в группе якорных фиксаторов, 20,4% (34 из 167) в группе интерферентных винтов, 44,8% (13 из 29) в группе внутрикостных винтов, и 0 % (0 из 18) в группе кортикальных пуговиц.

Watson JN, Moretti VM, Schwindel L, Hutchinson MR. Repair techniques for acute distal biceps tendon ruptures: A systematic review. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(24): 2086-90. [https://dx.doi.org/10.2106/JBJS.M.00481] [PMID: 25520343]

Конечно это исследование не является единственным, в кадаверных исследованиях было так же доказано что пуговчатые фиксаторы оказываются наиболее прочными к пиковым нагрузкам в сравнении с анкерными и тенодезными винтами, а использование комбинированного метода (пуговица + тенодезный винт) не продемонстрировала никаких преимуществ в сравнении с изначальным пуговичным методом.

Caekebeke P, Vermeersch N, Duerinckx J, van Riet R. Radiological and Clinical Evaluation of the Transosseous Cortical Button Technique in Distal Biceps Tendon Repair. J Hand Surg Am. 2016 Dec. 41 (12):e447-e452. [Medline].

Cusick MC, Cottrell BJ, Cain RA, et al. Low incidence of tendon rerupture after distal biceps repair by cortical button and interference screw. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Oct. 23(10):1532-6. [Medline].

Конечно выбор метода фиксации остаётся за оперирующим хирургом, и результаты лечения будут варьировать в зависимости от того, кто именно использует тот или иной метод, но по нашему мнению, пуговчатый фиксатор позволяет добиться надёжной фиксации, которая позволяет начать реабилитацию раньше (мы разрешаем активные движения уже через 3 недели после операции) и характеризуется крайне низким риском повторных разрывов.

В настоящее время для восстановления дистального сухожилия бицепса может использоваться один продольный или поперечный доступ. При наличии направителя для установки специальной низкопрофильной пуговицы нет необходимости делать разрез с противоположной стороны предплечья, а само сухожилие двуглавой мышцы можно обнаружить проксимально и вывести в рану. Учитывая удобство и надёжность методики в своей практике мы начали отдавать предпочтение имплантам фирмы Arthrex.

Клинический пример использования методики «одного доступа» с низкопрофильной пуговицей Arthrex.

Пациент Х.34 лет, травма при занятии в спортзале, при подъёме тяжести почувстовал «хлопок», хруст, почувстовал жгучую боль в проекции дистального сухожилия бицепса слева.

После травмы отметил появление деформации в области нижней трети левого плеча.

После травмы пациент самостоятельно выполнил МРТ и отправил по почте ortoweb@yandex.ru.

На МРТ диагноз отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча был подтверждён. На представленных выше снимках отчётливо визуализируется оторванное сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Пациенту предложено оперативное лечение, реинсерция сухожилия к лучевой кости по методике Артрекс (Arthrex). Отличиями данной методики является использование специальной пуговицы с направителем, выполнение операции из одного хирургического доступа, а также внутрикостное расположение сухожилие за счёт формирования в лучевой кости слепо заканчивающегося канала такого же диаметра как прошитое сухожилие. По нашему мнению данная методика позволяет добиться мощной первичной фиксации и ускоренного процесса прирастания сухожилия к кости за счёт его внутрикостного расположения.

После выполнения доступа, обнаружения дистального конца сухожилия и выведения его в рану, оно прошивается при помощи специальной иглы с нитиноловым ушком и суперпрочной нити Fiberloop.

После прошивания культи сухожилия нити проводятся через пуговицу таким образом, чтобы при их натяжении культя притягивалась к пуговице.

Фото с операции, культя сухожилия прошита Fiberloop, нити проведены через пуговицу, пуговица фиксирована на направителе. При проведении пуговицы через канал в кости нити должны быть натянуты. Чтобы пуговица раньше времени не «соскочила» с направителя.

После подготовки пуговицы в области бугристости лучевой кости делается канал при помощи спицы-сверла 3,2 мм до противоположной стороны шейки лучевой кости. Канал проводится под углом 30 градусов к локтевой кости, чтобы минимизировать риск повреждения межкостного нерва.

Следующим этапом производится измерение диаметра культи сухожилия.

После измерения диаметра сухожилия (в нашем случае диаметр составил 6 мм), в кости делается слепо заканчивающийся канал соответсвующего диаметра до глубины 1 см.

После проведения пуговицы на противоположную сторону лучевой кости, при помощи затягивания нитей культя погружается в сформированный канал.

После затягивания нитей культя прошивается и надежно фиксируется 5-6 узлами.

Так выглядит результат, культя сухожилия погружена в костный канал и надёжно фиксирована.

Внешний вид раны после ушивания.

В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется косыночная иммобилизация на срок до 3 недель.

Ранняя разработка амплитуды пассивных движений. Уже на следующие сутки после операции можно пассивно сгибать руку в диапазоне 100-60 градусов. Амплитуда движений постепенно увеличивается после снятия швов через 2 недели от операции. Прибавляя в среднем по 10 градусов разгибания в день к концу 3 недели возможно полное разгибание в локтевом суставе.

С 4 недели возможно выполнение активных движений в локтевом суставе.

С 7 недели возможно постепенное увеличение нагрузки, начинать следует с минимального веса – 0,5-1 кг и увеличивать его по 0,5 кг в 2 дня.

Занятия спортом, в том числе поднятием значительных весов (более 15 кг одной конечностью) следует отсрочить до 12 недель после операции.

Разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча в последнее время стали достаточно частой травмой. Причем до 90 % случаев разрывов происходит в проксимальном отделе сухожилия(длинной головки).

Учитывая локализацию относительно плечевого и локтевого суставов, двуглавая мышца выполняет определенную функцию в деятельности верхней конечности. В проксимальном отделе бицепс имеет 2 сухожилия, которые прикрепляются к лопатке (сухожилия длинной и короткой головки мышцы). Двуглавая мышца и сухожилия этой мышцы являются одними из самых поверхностных структур руки. В связи с этим значительную часть травм плеча и меньшее количество травм локтя происходят в этих структурах. Разрыв сухожилия обычно происходит в месте прикрепления к кости или в месте перехода сухожилия через губу. Остальные разрывы сухожилий бицепса происходят дистально в области радиальной бугристости или, еще реже, в месте крепления короткой головки к акромиону.

Травме сухожилий бицепса наиболее подвержены люди в возрасте 40-60 лет с наличием проблем в плече в прошлом вследствие определенного износа сухожилий. В более молодом возрасте разрывы сухожилий бицепса возможны вследствие травм при падении, при занятиях тяжелой атлетикой или во время занятий такими видами спорта, как футбол или сноуборд.

Последствия разрыва могут быть различными в разных демографических группах. Основными нарушениями в результате проксимального разрыва бицепса являются ограничения движений, связанные с болью в остром периоде травмы, а в дальнейшем снижение силы при сгибании в плече сгибании в локтевом суставе предплечье и слабость при супинации. Дистальный разрыв сухожилия бицепса тоже сначала приводит к появлению к болям, и затем уменьшение силы при супинации, сгибание в локтевом суставе, и силы хватания.

У мужчин разрыв сухожилий бицепса встречается чаще, чем у женщин, но эта разница в основном обусловлена факторами профессиональными или бытовыми. Доминирующая рука в большей степени подвержена разрыву из-за больших нагрузок. Возрастной фактор имеет значение так, как в возрасте старше 40 лет в сухожилиях имеются определенные дегенеративные изменения и, поэтому прочность сухожилий снижается. В молодом возрасте разрывы происходят при острых травмах вследствие различной деятельности.

Симптомы

• У некоторых пациентов появляется внезапная боль в передней части плеча во время выполнения физической деятельности. Боль носит острый интенсивный характер и может сопровождаться звуком щелчка или ощущением разрыва.
• Другие пациенты могут отмечать периодические боли во время выполнения движений над головой или повторяющихся действий.
• Третьи испытывают интенсивную болезненность в передней части плеча, которая может усиливаться ночью.
• У некоторых пациентов разрыв может протекать практически бессимптомно, и пациент может только отмечать появление выпуклости или уплотнения в области между плечом и локтем. Как правило, такое течение возможно при хроническом повреждении сухожилия и после полного разрыва боль может исчезнуть. При дистальном разрыве могут быть аналогичные симптомы, но с локализацией ближе к локтю.

Причины

• Проксимальный разрыв сухожилий бицепса обычно обусловлен хроническим воспалением в результате импинджмента в субакромиальной зоне и конечным результатом хронических микротравм. Повторные повреждения часто приводят к изнашиванию сухожилия, с последующим снижением прочности, что увеличивает риск разрыва даже после относительно незначительных травм.
• Разрыв сухожилия вследствие хронического воспаления может произойти при ревматоидном артрите.
• Чрезмерная нагрузка или быстрое напряжение на сухожилие, например, в тяжелой атлетике, часто является причиной острого разрыва сухожилия.
• Разрыв сухожилия бицепса или дегенерация часто ассоциированы с повреждением ротаторной манжеты у пациентов старшей возрастной группы и нередко бывают диагностированы во время операции при повреждениях вращательной манжеты. Это может быть связано с импинджмент – синдромом.
• Большинство разрывов происходят в месте прикрепления сухожилий к костям проксимально и дистально:
• Дистальный отрыв сухожилия от лучевой кости обычно обусловлен хроническим раздражением, например, при хроническом локтевом бурсите.
• Острый отрыв являются результатом насильственного экстензии локтя, находящегося в положении сгибания и супинации.
• Редкие разрывы сухожилия короткой головки бицепса могут произойти при быстром сгибании и приведении руки во время деятельности, связанной с разгибанием локтя.
• Нарушение физиологических механизмов регенерации вследствие приема медикаментов (например, статинов) также считаются возможными потенциальными факторами предрасполагающих к разрыву сухожилий.

Диагностика

• В большинстве случаев, проксимальные и дистальные разрывы могут быть диагностированы на основании истории болезни и осмотра. Механизм травмы, характер появления боли и / или воспаление и данные осмотра позволяют часто поставить диагноз. Но для верификации диагноза и исключения возможных других заболеваний могут быть использованы инструментальные методы диагностики.
• Рентгенография позволяет обнаружить костные нарушения и дает возможность получить только косвенные признаки разрыва сухожилия. Но рентгенография позволяет хорошо визуализировать переломы в области плеча.
• Артрография до последнего времени широко использовалась для диагностики повреждений в плече, но в связи с высокой инвазивностью, наличием ионизирующего облучения и достаточно низкой информативностью этот метод диагностики в настоящее время практически не применяется.
• УЗИ исследование структур плеча достаточно информативно для диагностики разрывов бицепса. Но это метод исследования не позволяет диагностировать небольшие разрывы или изменения внутрисуставного характера. Тем не менее, с учетом практической безвредности безболезненности и достаточно хорошей информативностью, этот метод исследования широко используются в диагностике разрывов сухожилий бицепса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом визуализации, позволяющим диагностировать даже небольшие по размеру морфологические изменения в структурах плеча.

Лечение

Лечение разрыва сухожилия бицепса является до сих пор предметом дискуссий. Сравнение отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения не показало очевидного преимущества одного метода перед другим. Но, тем не менее, в настоящее время выработана определенная тактика лечения, при разрывах сухожилия бицепса основанная на индивидуальном подходе к каждому пациенту.

Хирургические методы лечения (тенодез и субакромиальная декомпрессия) необходимы в молодом возрасте и спортсменам, то есть в тех случаях, когда востребована сильная супинация. Кроме того, хирургическое лечение может быть востребовано для решения косметических проблем после разрыва. Хирургические методы лечения в основном используют атроскопические методики, позволяющие с минимальной инвазией восстановить целостность связки.

Консервативное лечение считается подходящим для людей среднего и пожилого возраста и для тех, кому не требуется сила супинации в повседневной деятельности. Этот подход включает в себя разгрузку и в дальнейшем применение ЛФК для укрепления мышц плеча и локтя. Консервативная терапия является достаточно эффективной и не имеет побочных действий в отличие от хирургических вмешательств. Различные последующие исследования показали, что при консервативном лечении, пациенты теряют до 20% силы супинации сил и это снижение редко влияет на повседневную активность.

В настоящее время, представляется целесообразным использование индивидуальной и комплексной стратегии лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Такая стратегия состоят в следующем:

• Тщательное обследование для выявления возможной патологии плеча и локтя.
• Выявление соотношения риска / пользы от хирургической коррекции, в соответствии с особенностями каждого пациента (возраст пациента, наличие болевого синдрома, желание провести оперативное лечение, профессия пациента и т.д.),
• Акцентирование усилий на проведение полноценной реабилитации, направленной на максимальное восстановление функциональных возможностей, независимо от результатов лечения в остром периоде травмы.

Медикаментозное лечение

Противовоспалительные препараты могут быть использованы для снижения воспалительных процессов, которые могут предрасполагать к разрыву сухожилий. Они также могут обеспечить обезболивающий эффект в течение острой фазе травмы, когда сухожилия подвержены стрессу или частично разрушены. В остром периоде эффект НПВС более высокий при комбинации с покоем и холодом. На период восстановления сухожилия, как при консервативном лечении, так и послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация с помощью ортезов. В периоде реабилитации возможно применение физиопроцедур, которые позволяют улучшить регенерацию сухожилий и улучшить кровоснабжение поврежденных тканей.

ЛФК. Разработку сустава начинают через 10-14 после травмы (операции), выполняя функциональные упражнения с постепенным увеличением нагрузки в течение 6-8 недель. Небольшие нагрузки можно давать через 6-8 недель, но полноценные нагрузки не рекомендуются в течение нескольких месяцев, особенно при дистальных разрывах бицепса.