Шов сухожилия по золотову
Содержание статьи
лассификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
Сухожилие состоит из волокон, составляющих первичные пучки, между которыми лежат сухожильные клетки. Каждый пучок окружен соединительной тканью (эндотеноном), все сухожилие окружает более плотная оболочка (перитенон).
Тонкий слой рыхлой клетчатки, в котором располагается сухожилие с оболочками, называется паратеноном. Во всех этих образованиях отмечается густая кровеносная сеть, особенно в области перитенона. В последнем проходят сосудистые стволики, которые при операциях на сухожилиях необходимо щадить.
В области пальцев кисти и стопы, где сухожилия заключены в синовиальные влагалища, основные его сосуды проходят в складках влагалища, называющегося сухожильной брыжейкой (мезотеноном), которое располагается на внутренней поверхности сухожилий. Повреждение сухожильной брыжейки может привести к некрозу сухожилия.
Учитывая такое строение сухожилий, техника наложения сухожильных швов представляет собой большие трудности. Так, наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого количества сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов на поверхности сухожилия нарушает их скольжение.
Требования к швам сухожилий:
а) шов должен быть простым и технически легко выполнимым,
б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
По времени наложения различают:
первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны;
вторичные ранние швы — накладывают из первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила;
вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия: внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы.
По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.
Сравнительное изображение различных способов сухожильного шва:
а) шов Буннелла с одной нитью,
б) способ Кирхмейера,
в) способ Изелена;
г и д) удаляемый шов Коша
Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ. Концы разорванного сухожилия захватывают пинцетами, экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.
Способ Брауна. Подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.
Способ Литтманна. Если центральный отрезок сухожилия более толстый, чем периферический, и последний не слишком натянут, то центральный отрезок сухожилия рассекают пополам, между двумя его половинами помещается периферический конец. Накладывают отдельные сквозные П-образные швы, а свободные концы центрального отрезка подшивают к периферическому от резку сухожилия отдельными узловыми швами.
Способ Пульвертафта — применяют только в тех случаях, когда концы сухожилий не натянуты и могут быть сопоставлены на протяжении 3—4 см.
Через боковой разрез, произведенный на одном из концов сухожилия под углом 90°, проводят другой конец сухожилия, который затем через такой же разрез выводят на другую сторону. В местах разреза сухожилия фиксируются одно к другому отдельными узловыми швами. Метод чаще применяют при пересадках сухожилий.
Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.
Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.
Шов Баннелла — съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку. Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней. Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице. Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.
Сухожильные швы Блоха—Бонне и Розова малотравматичны и прочны. Они отличаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводят на плоскости его сечения крестообразно, а при втором — продольно.
Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео;
2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.»
Рекомендуем следующие наши статьи из раздела «Травмы сухожилий кисти»:
- История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
- Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация
- Принципы операций на сухожилиях кисти
- Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?
- Способы наложения шва на сухожилие — неудаляемый сухожильный шов
- Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шов
- Техника наложения первичного сухожильного шва
Источник
пособы наложения шва на сухожилие
Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шовНесомненно, что для заживления свободно движущегося сухожилия наиболее благоприятным является полное удаление шва через три недели, — когда концы сухожилия уже срослись. Лучшими материалами для этих швов являются: прежде всего нержавеющая металлическая проволока, затем нейлоновая нить. Концы шовного материала выводятся на поверхность кожи, где при использовании марлевой или липкопластырной подстилки завязываются на пуговице. Для фиксации кроме пуговицы может применяться продырявленная дробь или оловянная пломба. а) Шов в виде восьмерки (8). Буннелл рекомендует этот шов для соединения концов сухожилий разгибателей (при фиксации пальцев и кисти ладонной шиной в положении тыльного сгибания). Шов выполняется таким образом, что первая петля соединяет концы сухожилия, а вторая — рану кожи..
б) Сухожилия обладают большой силой тяги, что приводит к легкому прорезыванию шва через его концы. Уже давно известно, что концы сухожилия являются подвижными, способными к сокращению, это обуславливает возможность их расхождения при любом виде шва. Поэтому возникла необходимость в применении таких швов, при которых сила тяги уничтожается. Никалодони для того, чтобы обеспечить покой сухожилию в период его заживления, применял фиксацию иглами, проведенными через кожу. Этот способ, претерпев различные видоизменения, применяется и в настоящее время. Верден, Линхартц и Саламон с целью фиксации проксимальной культи сухожилия проводили через нее проволоку, которая затем выводилась на поверхность кожи. При помощи шины за проволоку осуществлялась тяга, уменьшающая натяжение центрального конца сухожилия. Буннелл упростил этот способ таким образом, что проволока проводится через обе культи сухожилия, затем выводится на поверхность кожи, где укрепляется па пуговице. Позже был применен второй отрезок проволоки в виде удаляющей петли для удаления проволочного шва («pull-eut Wire» = вытягивающая проволока). Этот способ применяется в настоящее время многими хирургами. На соединенное швами сухожилие мышца оказывает тягу, поэтому шов должен блокировать центральный конец сухожилия. Последнее достигается при применении швов, уменьшающих нагрузку. Способы наложения подобных швов до введения в практику антибиотиков не могли найти признания. Однако после того, как Буннелл познакомил хирургов с результатами применения удаляемых швов, последние получили широкое применение. Преимущества удаляемых швов: Удаляемый проволочный шов для непосредственного соединения концов сухожилия. Нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут в центре последнего на некотором расстоянии друг от друга. Мышечная тяга действует лишь на пуговицу, поэтому швы не напрягаются. Через центральную петлю проволочного шва проходит «вытягивающая проволока».
в) Проксимальный снимающий нагрузку шов («suture at a distance»). Шов рекомендуется в первую очередь для фиксации сухожилий, проходящих в узком канале (например во влагалище сухожилий пальцев, в пределах основной фаланги), где наложение внутривлагалищного шва угрожает опасностью сращений. В этих случаях шов — в виде удаляемого, снимающего нагрузку шва — накладывается проксимально от уровня повреждения вне влагалища. По Буннеллу, шов проводится через кожу в дисталыюм направлении и укрепляется при помощи пуговицы. Адаптация культей сухожилия обеспечивается тонким шелковым швом (например двупрямо-угольным). Снятие натяжения оказывается достаточным только тогда, когда культи сухожилия могут соприкасаться без натяжения даже при разгибании пальцев.
г) Ленгеман для облегчения наложения удаляемого проволочного шва по Буннеллу применяет специально приготовленную проволоку, снабженную иглами на обоих ее концах (на рисунке обозначены буквами а и б). Движению проволоки в дистальном направлении препятствует тонкая вилочка, имеющаяся на проволоке (в). Эта тонкая стреловидная вилочка не препятствует удалению проволоки. Е. Р. Дженнингс сообщает о хороших результатах у 21 больного после применения данного вида проволоки.
д) Дальнейшим развитием методики Ленгемана и Буннелла является сухожильный шов при помощи «Gig». В основу удаляемого проволочного сухожильного шва «Gig» положен принцип действия рыболовного крючка или гарпуна. Сухожильный шов из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,16 мм вырывается из сухожилия при применении тяги в 1,5—2 кг. «Gig», имея широкую поверхность, обладает в два раза большей прочностью на разрыв, чем стальная проволока толщиной 0,16 мм (Буннелл). Если шов при помощи «Gig» проводится через сухожилие только в одном направлении, то он легко прорезывается. Однако при прошивании сухожилия (указанном на схеме) в двух направлениях шов, ввиду перекрещивания пучков сухожилия, хорошо удерживается. Во всяком случае для удаления «Gig» необходимо применение большей силы, чем сила, которой обладает сама проволока. Проволока разрывается при оказании на неё тяги в 3,5 кг. Восстановленное сухожилие сгибателя, как правило, обладает силой тяги не больше чем 1,5—2 кг. При наложении шва никогда нельзя забывать о том, что для сохранения кровоснабжения прошитого отрезка сухожилия по крайней мере половина поперечника его не должна быть захвачена швом.
е) В своей практике нам приходилось накладывать как удаляемые, так и проксимальные, снимающие нагрузку швы с помощью нейлоновой нити — ввиду отсутствия проволочного материала. Второй способ мною несколько видоизменен для избежания «выкола». Таким образом, после разреза одной половины нити, обозначенной X, легко удаляется и вся нить. Прошивание нитью, обозначенной X, целесообразно проводить в нескольких плоскостях. Это достигается при помощи такой иглы, в которую нитка вдевается близко к кончику ее.
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Вернуться в раздел «травматология» Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:
|
Источник
Хирургическое лечение повреждений сухожилий — компания Волоть
В последнее время, при хирургическом лечении повреждений сухожилий, основной шов накладывается с помощью иглы атравматической петлевой. По заказу наше предприятие наладило серийный выпуск атравматических игл для петлевого шва сухожилий (подобными свойствами обладает игла Tsuge). В хвостовую часть иглы запрессованы два конца одной нити.
Наше предприятие выпускает иглы и нити трех размеров (USP):
4/0 — для сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти у детей,
3/0 — для сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти у взрослых,
2 — для ахиллова сухожилия.
Последняя игла применяется так же при восстановлении собственной связки надколенника и сшивании надколенника в случае его перелома.
Поперечник оригинальной иглы Tsuge и иглы нашего производства отличается от традиционной режущей иглы. На традиционной игле острая грань расположена на вогнутой стороне. Поэтому она называется еще вогнуто-режущей. На иглах Tsuge и «Волоть» острая грань расположена на выгнутой стороне. Такие иглы называются выгнуто-режущими или обратно режущими.
При использовании выгнуто-режущих игл в ткани сухожилия после прокалывания образуется треугольная ранка. Основание «раневого треугольника» обращено навстречу затягиваемой нитке и препятствует ее прорезыванию. Традиционно-режущая игла так же образует треугольную ранку. Но к нитке в этом случае обращена вершина «раневого треугольника», в которую врезается нить. По этой причине шов, наложенный традиционной режущей иглой, в большей степени травмирует сухожилие, чем специальные иглы.
Петлевой шов сухожилия с применением специальных игл Tsuge и «Волоть» широко использует приморский хирург А. С. Золотов (www.drzolotov.narod.ru, более 1500 восстановленных сухожилий). Ниже представлена схема петлевого шва Tsuge в модификации Золотова (Рисунок 1).
Рисунок 1. Этапы наложения модифицированного
петлевого шва.
После наложения основного шва накладывается адоптирующий шов атравматической иглой 6/0 (полипропилен). В завершенном виде место шва сухожилия выглядит следующим образом (Рисунок 2).
Рисунок 2. Модифицированный петлевой шов длинного сгибателя
большого пальца. Основной шов наложен иглой «Волоть» 3/0 (вертикальная стрелка),
адоптирующий — атравматической иглой 6/0 (горизонтальная стрелка).
Важным достоинством петлевого шва является его атравматичность по сравнению с традиционными сухожильными швами. Для наложения шва Кюнео, например, необходимо обнажить сухожилие на большом протяжении, а в каждом конце поврежденного сухожилия сделать по 14 вколов и выколов! При использовании техники Tsuge-Золотова количество вколов и выколов только 4. Петлевой шов в меньшей степени деформирует восстанавливаемое сухожилие. При наложении шва Кюнео приходится многократно захватывать сухожилие пинцетом, что также небезразлично для ткани сухожилия. Швы с перекрещивающимися нитями (Кюнео, Беннелль) в большей степени, чем петлевые нарушают кровоснабжение сухожилия.
В анатомических областях, где сухожилие имеет плоскую и широкую форму (например, ахиллово сухожилие, некоторые разгибатели пальцев кисти) целесообразно накладывать на каждый конец поврежденного сухожилия по две петли, каждая из которых располагается ближе к боковой поверхности сухожилия (Рисунок 3).
Рисунок 3. 2-петлевой шов на плоском и
широком сухожилии.
Каталог продукции компании «Волоть»
Источник