Швы сухожилий по кюнео

Сухожильный шов по Кюнео (разгибателей и сгибателей)

Придерживаясь определенной методики диагностики, специалисты часто обнаруживают разрыв сухожилия. В этой ситуации рекомендуют накладывать швы. Хирургическое вмешательство имеет свои особенности, и требует специальной подготовки от врача. Только при серьезном повреждении необходимо накладывать шов сухожилия.

Первичный используется в течение 6 часов после получения травмы. При своевременно введенном антибиотике, срок может быть продлен до 24 часов. Если разрыву сопутствуют серьезные дефекты и загрязнения, то первичный шов запрещено накладывать. Вторичные швы подразделяют на ранние — накладывается до 60 дней после получения травмы и поздние, которые используют по прошествии 60 дней.

Особенности

Разрыв сухожилия

Волокна имеют анатомические различия, поэтому и методики наложения ливатуры могут отличаться. Характеристики разгибателей:

• После рассечения концы практически не подвержены расслоению.
• Расположение поверхностное.
• На длительном расстоянии отсутствуют синовиальные влагалища.
• Плотное поперечное сечение.

Признаки сгибателя:

• Поверхностное и глубокое расположение.
• Находятся в синовиальной оболочке.
• При разрыве концы находятся далеко друг от друга.
• Поперечное сечение круглого или овального типа.

Условия

Необходимо придерживаться таких правил при работе:

• Концы разорванного сухожилия должны быть хорошо видны.
• Если у пациента открытая рана, то доступ облегчен, при необходимости можно продлить разрез с учетом всех особенностей данной части тела.
• Травма закрытого типа требует окольного доступа.
• Чтобы не повредить синовиально-апоневротический аппарат, надрез производят под наклоном к ходу сухожилия.
• Если возникли проблемы с опознаванием сухожилия — выполняется еще один разрез в расположенном выше сегменте.
• Разрывы имеют неровные края или присутствует загрязнение — производится экономное иссечение.
• Препятствовать кровообращению запрещено, поэтому петли и узлы должны захватывать минимум пучков.
• Поверхность сухожилия обязана сохранить гладкость и хорошо скользить. Поэтому в работе используется мало стежков и узлов.
• Плотно соединять концы поврежденного участка, разволокнения нельзя допускать.
• Специалист должен постараться восстановить синовиальное или фасциальное влагалище.
• Осторожно работать с фиброзным влагалищем, в особенности с его крестообразной и кольцевой частью.

Накладывают швы на разгибатели в травмпункте, делает это врач средней квалификации. А вот при разрыве сгибателей работу должен производить хирург в стационаре.

Швы на крупные сухожилия

Поскольку синовиальная оболочка имеет достаточно сложную конструкцию, то при работе с ней необходимо придерживаться таких правил:

• Асептичность. Сопротивление патогенным микроорганизмам минимально, поэтому замкнутый футляр сухожилия является идеальным местом для активного размножения бактерий.
• Бережное отношение, поскольку необходимо сохранить кровоснабжение. При работе используются прецизионные инструменты.
• Создайте условия, чтобы не дать синовиальному футляру высохнуть, в противном случае происходит утрата регенераторных свойств. Для этих целей используется физраствор, им периодически орошают рабочую зону. Шов накладывают синтетическими нитками или тонким шелком.

Классификация

Способ наложения:

• На поверхности расположены узлы и нити.
• Внутристволовые, при этом узлы расположены между концами сухожилия.
• Комбинированные.

Особенности расположения:

• Вне синовальных влагалищ.
• В синовальном влагалище.

Методика накладывания шва подразделяется:

• Узловые циркулярные. К ним относят поперечный шов, Вильямса, Тилло, Витселя и Аркса.
• Лигатурные — Шварца и Гангольфа.
• П-образные. Используют одностежковые или многостежковые швы, а также техника Малевича, Фиша и Ланге.
• Крестообразные — метод Юста, Шюстера и Дрейера.
• Петлевые — техника Казакова и Транке.
• Комбинированные швы — Лира и Хеглера.

Способы

Совершенного шва нет, поскольку все они имеют свои достоинства и минусы. Давайте рассмотрим наиболее часто используемые техники и их особенности. Чтобы закрепить плоские концы сухожилий разгибателей, специалисты отдают предпочтение технике Розова. Достоинства: достаточно легкая техника, крепость шва максимальна, разволокняющий эффект минимален. Но существуют и минусы данной техники: возможность сдавить часть кровеностных сосудов, может соскользнуть.

Шов Кюнео

В работе с разорванными сухожилиями сгибателями используют технику Кюнео, поскольку она обладает такими преимуществами: прочное крепление концов, соскальзывания нет, шов един с сухожилием. Недостатки: существует риск сдавливания кровеносного сосуда, может произойти разволокнение.

Шов Вердана — техника погружения, используется нержавеющая проволока, которая поперечно пересекает сухожилие, делает завиток и проводится внутриствольно. Также прошивается и другой конец. Затем концы соединяют и перевязывают одним погружным швом. В качестве дополнения используются тонкие стежки по поверхности. Достоинства:

• Мышцы-сгибатели в тонусе, максимально приближенном к естественному состоянию.
• Минимальное натяжение шва помогает заживлению.
• Последующее лечение максимально облегчено.

Восстановление

Процесс заживления стартует после операции и длится несколько недель.

• Первые 7 дней — формируется слабенькая фибробластическая спайка. При малейшем натяжении разрывается.
• Вторые 7 дней — разрастание клеток и кровеносных сосудов в районе повреждения.
• Третьи 7 дней — промежуток зарастает новой тканью, ее строение схоже с сухожилием. Обязательна двигательная активность, поскольку, таким образом, можно бороться со спайками.
• Четвертая неделя (исходная). Новообразованная сухожильная ткань формируется в течение 2-4 месяцев.

Техника (видео)

Поделиться:

Источник

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. Анестезия местная) или под наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

Рис. 1. Схематическое изображение различных видов внутриствольного сухожильного шва (пунктиром показан шовный материал внутри сухожилия): а — по Кюнео (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно в виде шнуровки); б — по Блоху — Бонне (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно); в — по Розову (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем вдоль оси); г — по Баннеллу с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия (1 — пуговица, временно фиксирующая шов, 2 — съемный внутриствольный шов, 3 — петля для последующего удаления шва).

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

Перед операцией следует уточнить, в каком положении находился палец в момент ранения, т. к. повреждение при согнутых пальцах ведет к смещению дистальных культей сухожилий, а при разогнутых к смещению проксимальных культей. Для лучшего доступа к поврежденному сухожилию рану необходимо расширить. Выведение в рану смещенных центральных концов сухожилий облегчается при наложении резинового бинта на верхнюю треть предплечья. Если при этом согнуть кисть, то проксимальный конец сухожилия можно легче обнаружить в ране. В противном случае производят дополнительный разрез на ладони, выводят в рану проксимальную культю сухожилия и, наложив на нее шов, с помощью проводника из набора Розова, проводят с ладони на палец и сшивают ее с дистальным отрезком. При повреждении только глубокого сгибателя пальцев центральный конец его сухожилия проводят между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и подшивают к дистальному концу или, если он короткий, параоссально или трансоссально к дистальной фаланге. При повреждении обоих сгибателей пальцев на уровне ладони или пальцев восстанавливают сухожилие только глубокого сгибателя пальцев, иссекая дистальный конец поверхностного. Для отыскания концов поврежденных сухожилий на уровне предплечья и ладони возникает необходимость в рассечении удерживателя сгибателей (ладонной связки запястья), к-рый восстанавливать не следует. При шве сухожилий нужно беречь кольцевидные и крестообразные связки, играющие роль «блоков» при скольжении сухожилий. После С. ш. пальцы и кисть фиксируют на 2-3 нед. гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания. В лонгете пассивное сгибание пальца начинают через 6-8 дней после операции, а активное — через 10-14 дней.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3-4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Рис. 2. Схематическое изображение удлинения сухожилия по Баннеллу: а — линия рассечения сухожилия (показана пунктиром); б — концы сухожилия сшиты (достигнуто его удлинение).

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. Контрактура). В подобных случаях показана операция, направленная на выделение сухожилия из рубцов и иссечение рубцов (см. Тенолиз). Если не удается добиться достаточного разгибания пальца и свободного скольжения сухожилия, последнее иссекают и производят пластику свободным трансплантатом или вшивают полихлорвиниловую трубку для создания искусственного сухожильного влагалища. Последний способ особенно показан после осложнений сухожильного панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.

Л. H. Брянцева.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Источник

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

Тенорафия — сшивание сухожилий.

Требования к сухожильным швам:

1. Шов должен быть простым и технически выполнимым

2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий

3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей

4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Показания для наложения сухожильного шва:

а) свежие ранения с повреждением сухожилия

б) сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей

Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.):

1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий)

2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге)

3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео)

4. другие швы (способ Киршнера — использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)

Техника сухожильного шва Кюнео:

1. Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы.

2. Сначало делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются.

3. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия.

4. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом.

5. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются.

Шов нерва впервые разработал Нелатон (1863), а применил на практике Лангер (1864).

Основное назначение шва: точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные явления в нервном стволе и способствует развитию рубцовых тканей в его окружности.

Показания к наложению шва нерва:

а) полный анатомический перерыв нервного ствола

б) наличие необратимых рубцовых изменений

По способу наложения различают 1. эпиневральный и 2. периневральный нервные швы.

Техника наложения эпиневрального шва:

1. Выделение со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения

2. Концы нерва или неврому иссекают в пределах неизмененных тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной

3. Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле.

4. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. Сопоставление концов не должно быть слишком плотным (диастаз 0,5-1 мм).

5. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только эпиневрий

6. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри.

7. Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см.

8. Аналогично накладывают второй направляющий шов под углом 180 по отношению к первому.

9. Расстягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва.

10. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь

11. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей

Техника наложения периневрального шва:

1. Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

2. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (2-3 шва на каждую группу). Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных пучков.

Соседние файлы в предмете [НА УДАЛЕНИЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник