Сколько заживают сухожилия на пальцах рук
Содержание статьи
стория изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилийСухожильный шов, очевидно, был известен ещё в начале нашей эры, неуспех попыток наложения сухожильного шва отражается уже в словах Галена: «Nervus aut ligamentum dlssectum refici non potest». Авиценна (980— 1037), Ланфранкус (1306) и Ги де Шолиак (1368) занимались соединением сухожилий при помощи шва без каких-либо критических замечаний по этой проблеме. Подробное описание сухожильного шва принадлежит Лоренцу Хейстеру (1683—1785). Амбруаз Паре во Франции выразил неблагоприятное мнение о сухожильных швах, и только М. А. Пти (1806), а позже Дютертр (1816) начали снова заниматься наложением сухожильного шва. Результаты сухожильного шва, однако, улучшились в период асептической эры. После успешного сухожильного шва, наложенного Францем Кёниг (1874) в асептических условиях, в 1876 году Кюстнер предложил ввести его в практику восстановления сухожилий. Это открыло дорогу перед научным изучением проблем техники наложения шва, регенерации и заживления сухожилия. Пирогов на основании своих экспериментальных работ доказал необходимость наложения сухожильного шва. Лексер (1908) производил свободную пересадку сухожилий. Бизальский и Майер (1916) занимались основными проблемами регенерации сухожилия. За последние десятилетия борьба за новую технику сухожильного шва связана с именами Джанелидзе, Изелена, Коха и Мезона. Буннелл разработал совершенно новый способ наложения сухожильного шва, что привело к решающему улучшению результатов. Шов сухожилия, как среди больных, так и среди общепрактикующих врачей, считается простой операцией и, соответственно, от него ждут хороших результатов. Тем не менее, в действительности результаты сухожильного шва далеко не удовлетворительны, особенно при наложении шва на сухожилие сгибателей. Изелен (1933) в своей книге подчёркивает, что во Франции до настоящего времени не видели хорошего результата от шва сухожилия. На основании статистических данных различных клиник И. Бёлер высказывает мнение, что наложение сухожильного шва на пальцах является успешным лишь в 20% случаев.
До введения техники блокирующих удаляемых проволочных швов эта цифра, по Л.Бёлеру, была всего 10—20%. По данным литературы, плохие результаты сухожильного шва затушеваны тем, что не проводятся различия между полным и частичным повреждением сухожилий. Мы считаем, что К- Крёмер прав, утверждая, что результаты сухожильного шва во всяком случае гораздо хуже, чем это обычно отражается в литературе. Буннелл при помощи выработанной им техники достиг исключительно хороших результатов. Строение, ход и функция сухожилий чрезвычайно сложны. В данном руководстве имеются краткие функционально-анатомические указания по этому вопросу. Рыхлая соединительная ткань, проникающая между пучками, образованными из продольно идущих сухожильных фибрилл, называется эндотеноном. Соединительная ткань, окружающая безвлагалищные сухожилия, имеет название паратенона, а у сухожилий, имеющих влагалище, — эпитенона. Внутри влагалища сухожилие окружено синовиальной оболочкой до места перехода мезотенона на сухожилие. На этом уровне соединительная ткань мезотенона переходит на эндотенон. Каждый .мешочный пучок продолжается со своим эндомизием непосредственно в сухожильные фибриллы, так же как парамизий, окружающий мышцу, продолжается непосредственно в паратенон. В тех случаях, где мышца и сухожилие следуют без изменения направления, последнее покрыто лишь рыхлым паратеноном, который ввиду его рыхлого строения может следовать за движением сухожилия. Дело обстоит иначе, если направление сухожилий меняется. В тех местах, где сухожилие подвергнуто трению, имеются развитые сухожильные влагалища. Из окружающего паратенона образуется канал, стенка которого внутри покрыта синовиальным слоем. Сухожильное влагалище заполнено жидкостью — синовией и закрыто на обоих концах. Такое влагалище полностью окружает сухожилие, за исключением небольших ворот, через которые проходит мезотенон с сосудами и нервом сухожилия.
б — в тех местах, где направление хода сухожилия при движениях меняется, последнее проходит внутри влагалища. Внутренняя поверхность влагалища сухожилия — синовиальный слой, а наружная поверхность — рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды и лимфатические щели и переходящая в паратенон без резкой границы. Изучение вопросов заживления рассеченного сухожилия помогает в разработке более современных методов наложения шва и лечения. О заживлении сухожилия в литературе имеются противоречивые данные. По мнению Гессе, Нерва, Изелена и Лафори, в заживлении сухожилия участвует неспецифическая соединительная ткань, которая позже путем метаплазии превращается в подобную сухожилию ткань. Имайоски при помощи прижизненной окраски доказал наличие регенерации, исходящей из ткани сухожилия. По мнению Вуниелла, существует истинная регенерация, исходящая из эпи- и эндотеноиа. Поведение сухожилия не одинаково в случае разрыва внутри или вне влагалища, а также в случае наложения или без наложения швов. Пересеченные культи сухожилия внутри влагалища не пролиферируют, а округляются, покрываются эпитеноном и остаются свободными. Если повреждение сопровождается инфекцией, то сухожилие срастается со стенкой влагалища и рубцуется. При разрыве сухожилия вне влагалища начинается распространенная пролиферация эпи-пара-эндотенона (концы сухожилия как бы стараются соединиться друг с другом), однако соединительнотканные элементы склонны срастаться с окружающими тканями. Шов нарушает главным образом питание концов сухожилия. О кровоснабжении сухожилия Майер (1916) пишет следующее: «Хотя сухожилие содержит существенно меньшее количество сосудов, чем мышцы и окружающая соединительная ткань, все же оно обладает развитой и характерной по строению кровеносной системой. Она состоит из сосудов продольного направления, проходящих между большими пучками сухожилия, и из анастомозов, имеющих отчасти поперечное, а отчасти косое направление. Сосуды во всех случаях имеют три места начала. Они входят в сухожилие, во-первых, из брюшка мышцы, во-вторых, из периоста места прикрепления и, в-третьих, из окружающей соединительной ткани, особенно из мезотенона. Сухожилие у детей намного богаче сосудами, чем сухожилие взрослых. После каждого шелкового шва через несколько дней наступает некроз, заживление которого раньше 6 недель не бывает». Буннелл подчеркивает, что заживление раны сухожилия — после наложения шва — сопровождается реактивной гиперемией и набуханием культей сухожилия. Чем больше травмируется сухожилие, чем больше остается в нем инородного материала (материал швов), тем значительнее будет реакция тканей. То есть, некроз окажется более распространенным и соединение концов менее удовлетворительным. Таким образом, на линии швов возникает дефект, который позже заполняется грануляционной тканью; последняя вместе с псевдоподийобразными выростами эпитенона культей сухожилия срастается с окружающими тканями. Кроме сохранения кровообращения культей сухожилия, удовлетворительного соединения их и предупреждения инфекции, важнейшим условием хорошего результата является сохранение физиологического напряжения сухожилия. Оно имеет решающее значение не только с точки зрения регенерации, но и с точки зрения сохранения функциональной способности мышцы. Правильное определение физиологического напряжения особенно важно при пересадке сухожилий или при наложении вторичного шва. М. Ланге подчеркивает, что без этого, даже при успешном наложении шва, не может быть получено функционально хороших результатов. Регенерация сухожилий во многом зависит и от срока начала движений. По нашему опыту, рано начатые движения мешают заживлению раны сухожилия. Мезон и Аллен экспериментально доказали, что ранние движения препятствуют превращению соединительнотканной мазоли в сухожильную. В период трехнедельного заживления концы сухожилий получают питание из окружающих тканей. Это, конечно, приводит к возникновению сращений сухожилий с окружающими тканями. Интересно отметить, что в большинстве экспериментов — а часто и в клинике — в этот критический период движения приводят к увеличению грануляционной ткани, к усилению наклонности к сращениям и, кроме того, нередко к расхождению швов. Напротив, покой кисти обеспечивает прочное срастание концов при менее массивном образовании грануляций. Новые современные исследования доказывают, что заживление раны сухожилия происходит по двум этапам: пролиферация и формирование. В первом периоде — 2—3 недели — концы сухожилия соединяются соединительной тканью, которая позже постепенно превращается в сухожильную. — Также рекомендуем «Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация» Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:
|
Источник
овреждения сухожилий разгибателей пальцев. Диагностика, лечение
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев. Диагностика, лечениеВ отличие от травмы сухожилий сгибателя к повреждениям сухожилий разгибателя часто относятся без должного внимания, что связано с распространенным представлением о сравнительно благополучных исходах при травмах данной локализации, с малой частотой возникновения поздних осложнений. Тем не менее, сухожилия разгибателя представляют конечную структуру сложного аппарата, который обеспечивает передачу усилий внешних и внутренних мышц необходимой человеку сбалансированной функции пальца («внешними» называют мышцы, которые на кисти представлены только своими сухожилиями). Повреждения на любом уровне этого отлаженного механизма, будь то кость, кожный покров, сухожильно-мышечные образования, сосуды или нервы, могут привести к тугоподвижности и дезорганизации функций пальцев. Для удобства оценки повреждений, а в определенной степени и для выбора метода лечения, сухожилие разгибателя в области кисти и дистального отдела предплечья делят на восемь зон. Повреждения зоны I (молоткообразный палец) сопровождаются нарушением механизма разгибания на уровне дистального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная молоткообразная деформация пальца. Это закрытое повреждение является следствием внезапного сгибания концевой фаланги, находящейся в положении максимального разгибания. В итоге происходит разрыв конца сухожилия или отрыв сухожилия от кости вместе с различными по величине костными фрагментами. Активное разгибание дистальной фаланги становится невозможным. Похожая деформация может явиться следствием резаных ран или других открытых повреждений кожных покровов, сочетающихся с травмой сухожилия. В ранние сроки лечение закрытых повреждений сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава должно заключаться в шинировании на срок до шести недель в положении разгибания концевой фаланги. Другие суставы пальца или кисти должны оставаться незаблокированными, в том числе необходимо поддерживать активные движения в проксимальных межфаланговых суставах. Если по окончании 6-недельного срока разгибание затруднено, можно в течение следующих шести недель продолжить иммобилизацию только в ночное время суток, с последующим строгим контролем. При любом рецидиве следует возобновить шинирование в непрерывном режиме еще на три недели. При длительном использовании гипсовой иммобилизации необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов во избежание их мацерации и некроза. Для более надежного оказания помощи при подвывихе в дистальных межфаланговых суставах иногда применяют один из способов оперативной фиксации спицами. Открытые повреждения по типу молоткообразного пальца могут стать серьезной лечебной проблемой. При поперечных резаных ранах сухожилие и кожу лучше сшивать отдельными швами с использованием нерассасывающихся нитей. Если концы сблизить не удается, прибегают к кожной пластике и первичному пластическому замещению дефекта сухожилия, или проводят реконструктивную операцию в более позднем периоде. Неотложная помощь включает промывание раны/сустава, наложение повязки, применение антибиотиков широкого спектра действия, шинирование в положении разгибания и последующую быструю подготовку к хирургическому вмешательству, которое должно состояться в ближайшие 24 часа. Зона II включает повреждения сухожилия в проекции диафиза средней фаланги. Причина возникновения травмы обычно связана с резаными ранами или открытыми переломами. Повреждение сухожилия менее чем на 50% от его ширины без нарушения функции разгибания можно лечить консервативно, с уходом за раной и 7-10 дневным шинированием в положении разгибания, за которым следует активная разработка движений. При повреждении более 50% или затруднеии разгибания ДМФС следует восстановить непрерывность сухожилия с последующим шинированием или фиксацией разогнутого ДМФС спицами на 6-8 недель согласно протоколу лечения «молоткообразного пальца». При открытых переломах с ранением разгибателя, проводят лечение перелома и реконструкцию сухожилия с дальнейшим осуществлением комплекса мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности.
Отрыв центральной ножки сухожильного растяжения в области ее прикрепления к средней фаланге относят к повреждениям зоны III с изначальным нарушением механизма разгибания в ПМФС. В отсутствии лечения подобные травмы заканчиваются подвывихом боковых порций разгибателя в ладонном направлении с развитием через 1-2 недели классической деформации по типу бутоньерки, при которой средняя фаланга согнута, а концевая находится в положении гиперэкстензии. Обследование пациента выявляет ограничение или отсутствие активного разгибания в ПМФС. При закрытой свежей травме болевые ощущения и отечность в области ПМФС могут затруднять диагностику отрыва центральной ножки. В таких случаях наиболее рациональная тактика включает шинирование разогнутого ПМФС, наблюдение за больным и повторное обследование через семь дней. Пястно-фаланговый и ДМФС не подлежат иммобилизации совместно с ПМФС. Если через неделю диагноз закрытого отрыва центральной ножки подтверждается клиническими проявлениями, гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель с еженедельным осмотром. По окончании периода иммобилизации следует плановая реабилитация полного объема движений. При открытых повреждениях зоны III проводят лечение раны, включая промывание, удаление нежизнеспособных тканей, артротомию по показаниям и пластическое закрытие дефекта при недостатке местных мягких тканей. Сухожилие восстанавливается первичными швами, или ему предоставляется возможность сращения естественным путем в условиях трансартикулярной спицевой фиксации на 4-6 недель. В этой зоне существует вероятность заживления вторичным натяжением, так как благодаря строению раз-гибательного аппарата не происходит ретракции оторвавшейся части во время удержания ПМФС в разгибательном положении. Зона IV располагается над проксимальной фалангой. Повреждение сухожилия разгибателя на этом участке часто является следствием перелома проксимальной фаланги. Сухожильное растяжение здесь достаточно широкое, что объясняет большую частоту неполных разрывов. Но даже при полном разрыве оторвавшееся сухожилие не мигрирует в проксимальном направлении, а удерживается на месте сагиттальными пучками, аналогично повреждениям зоны III. Сухожильное растяжение на уровне зоны IV затрагивает относительно широкое пространство, поэтому в большинстве случаев для полноты обследования и лечения возникает необходимость в расширении резаных ран хирургическим путем. У некоторых пациентов удается сблизить концы сухожилия внутрисухожильными швами. Но так как сухожильный пучок в этой области нередко остается плоским, то такой тип швов может не удержать соединение в надежном состоянии. В таких случаях для выполнения поставленной задачи можно сшить сухожилие простыми отдельными или «близко/далеко-далеко/близко» швами (горизонтальными матрацными швами). Рекомендуются ранние движения в режиме активного сгибания и пассивного разгибания. Открытые травмы зоны V обычно возникают от удара кулаком по зубам противника. В данной главе вопросы лечения подобных ран рассматриваются в разделе «Инфекция». Закрытые повреждения мало характерны для указанной области и, как правило, затрагивают лучевую порцию поперечной связки, что приводит к подвывиху или вывиху сухожилия разгибателя пальцев в межпястный промежуток с локтевой стороны. Следует помнить, что подобная травма может произойти у пожилых людей на фоне инволютив-ных изменений.
Если удается поставить диагноз в ближайшие 2-3 недели после травмы, то травматический или дегенеративный разрыв поперечной связки можно лечить консервативно. Для этого суставы фиксируют гипсовой повязкой, в которой запястье находится в нейтральном положении, пястно-фаланговые ПФС (ПФС) разогнуты, а ПМФС и ДМФС свободны, или в таком же положении пальца накладывается мостовидная шина, специально сконструированная для повреждений поперечной связки. При запоздалой диагностике или неудовлетворительных результатах 6-8 недельного шинирования центрирование сухожилия должно выполняться оперативным способом. Повреждения зоны VI локализуются дистальнее или проксимальнее сухожильных соединений, связывающих сухожилия общего разгибателя пальцев (ОРП). Обнаружить проксимально расположенное повреждение одного сухожилия ОРП не всегда просто, так как разгибание пальца в ПФС не страдает за счет опосредованного действия соседнего сухожилия через сухожильное соединение. Дополнительные методы обследования, такие как УЗИ или МРТ, имеют в такой ситуации низкую диагностическую ценность, и единственной возможностью поставить диагноз остается физи-кальное исследование. Аналогичным образом затруднена диагностика разрывов разгибателей указательного пальца (РУП) и наименьшего пальца (РНП), так как их разгибание может обеспечивать ОРП. Результатом как разрыва ОРП проксимальнее сухожильного соединения, так и изолированного повреждения сухожилия РУП или РНП станет смещение проксимального конца сухожилия. Нередко конец сухожилия РУП или РНП может уйти до уровня удер-живателя разгибателей. В этом отношении обследование в операционной целесообразнее, чем в отделении неотложной помощи. Как правило, повреждение сухожилия на этом уровне можно устранить внутриствольными швами, дополненными сшиванием эпитендиния. Открытые повреждения зоны VI могут сочетаться с обширными дефектами мягких тканей, что нередко требует этапной кожной пластики и первичного или отсроченного восстановления целостности сухожилия путем сшивания или за счет пересадки сухожильного трансплантата. В зоне VII разрывы происходят на уровне удерживателя сухожилий, где сухожилия мышц располагаются в шести синовиальных влагалищах. Для повреждений этой области также характерно смещение концов разгибателя, что делает плановое хирургическое вмешательство неизбежным. Оперативное лечение должно отличаться особой тщательностью во избежание сращения сухожилия с вышерасположенным удерживателем, при удлинении которого часто возникает необходимость закрытия раны Z-пластикой. Несостоятельность удерживателя приводит к патологическому выпячиванию сухожилий разгибателя в области запястья. Разрывы сухожилий могут сочетаться с травмой чувствительных ветвей лучевого и локтевого нервов, о повреждении которых следует помнить при быстром распознавании и сшивании нервов с использованием микрохирургической техники. Оставленные без внимания сопутствующие ранения нервов приводят не только к утрате чувствительности на участке тыльной поверхности кисти, но и к невропатии с хроническим болевым синдромом. Повреждения зоны VIII касаются области сухожильно-мышечного соединения разгибателя. Травма здесь всегда проникающая, с небольшим входным отверстием или массивным повреждением мягких тканей, и часто является следствием открытых переломов костей предплечья. При первичном обследовании проникающей раны, обычно ножевой или от пореза осколком стекла, можно обнаружить несоответствие между сравнительно небольшой раной на коже и значительным разрушением подлежащих тканей даже при сохраненной нормальной функции разгибания. Что касается сшивания самого сухожильно-мышечного соединения, то сложность заключается в прорезывании мышечной ткани при затягивании узлов. Непрерывность соединения обеспечивается швами в форме большой восьмерки, после чего следует период иммобилизации на срок от четырех до шести недель в положении 20° разгибания кисти и 20° сгибания в ПФС. Хорошее восстановление функций возможно при локализации травмы дистальнее заднего межкостного нерва предплечья. При повреждении самого нерва для полного восстановления функций необходимо провести детальное обследование и реконструкцию, которой должен заниматься опытный нейрохирург, знакомый со сложной анатомией этой области. Но даже тщательно выполненная операция не всегда исключает необходимость тендопластики в отдаленном периоде. Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти— Также рекомендуем «Повреждения разгибателя большого пальца кисти. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы верхней конечности»:
|
Источник