Сухожилие длинного сгибателя большого пальца ноги

Большой палец стопы выполняет критически важную функцию в создании рычажного усилия для генерации направленного вперед импульса при беге, и из-за этого он подвержен нескольким видам травм от часто повторяющихся движений.

Среди бегунов травмы большого пальца ноги не слишком распространены. Согласно одному исследованию, на долю подобных повреждений приходится менее 5% всех беговых травм.

В другом исследовании, опубликованном в 2002 году, ученые выяснили, что ни одно из повреждений, затрагивающих большой палец стопы, не входит в первую десятку наиболее распространенных беговых травм.

Несмотря на это, травма большого пальца ноги может заставить вас прекратить занятия бегом на несколько недель или даже месяцев, если вы вовремя ее не диагностируете и не примете меры по ее лечению.

Несмотря на скромные размеры, большой палец ноги содержит несколько анатомических компонентов, каждый из которых восприимчив к разного рода повреждениям.

Особенности сустава большого пальца

Сустав большого пальца ноги – это не просто сочленение двух костей. Поскольку на этот палец ложится довольно большая нагрузка во время ходьбы и бега, его сустав отлично приспособлен для создания дополнительного механического усилия.

Одним из таких механизмов адаптации к нагрузке является наличие крошечных костей, называемых сесамовидными (от слова «сезам», то есть «кунжутное семя», потому что эти кости настолько малы).

Эти кости функционируют подобно коленной чашечке. Они создают механическое преимущество для повышения усилия. Однако недостатком этого является то, что сесамовидные кости, наряду со связками и сухожилиями, которые их окружают, подвержены травмам.

Частично из-за редкости повреждений большого пальца ноги мы многого не знаем о факторах риска травмы или о том, какие бегуны получают их.

Исходя из базовых принципов биомеханики, можно предположить, что те, кто приземляется на переднюю часть стопы, а также бегуны на средние дистанции могут с большей вероятностью получить травму большого пальца ноги, из-за повышенной нагрузки на него во время бега.

Пожилые бегуны также могут быть подвержены большему риску травмы большого пальца ноги, потому что некоторые его повреждения связаны с хроническими дегенеративными изменениями в суставе, которые накапливаются на протяжении многих лет.

Как диагностировать и лечить травмы большого пальца ноги у бегунов?

Когда боль в большом пальце ноги препятствует занятиям бегом, в первую очередь нужно точно диагностировать травму. Боль в большом пальце ноги не похожа на боль в ахилловом сухожилии, в случае которой вполне очевидно, в чем заключается проблема.

Существует множество возможных причин боли в большом пальце стопы. Это может быть артроз плюснефалангового сустава, воспаление сустава от бега по искусственному покрытию, сесамоидит или тендинит сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Все это может вызывать сильную боль во время бега.

• Hallux rigidus – это термин, обозначающий разновидность дегенеративного артрита плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Одной из отличительных характеристик этого состояния является тугоподвижность сустава большого пальца. Ваш диапазон движения будет ограничен, и, скорее всего, ходьба босиком будет более болезненной, чем ходьба в обуви. Палец может немного припухнуть, но кровоподтека при этом не будет. К счастью, врач может легко диагностировать Hallux rigidus и оценить тяжесть данного состояния с помощью простого рентгена. Недостатком является то, что, поскольку это дегенеративное состояние, лечение в основном сосредоточено на снижении нагрузки на сустав посредством ношения ортопедических стелек или обуви и использования противовоспалительных средств для снижения отечности. В более сложных случаях иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы удалить костные разрастания, которые развиваются в суставе, когда хрящ изнашивается.
• Hallux valgus – это медицинский термин, обозначающий вальгусную деформацию большого пальца стопы, которая является, пожалуй, самой легкой для диагностики травмой. Если вы испытываете боль сбоку большого пальца ноги, а сам палец отклоняется внутрь, у вас почти наверняка Hallux valgus. Если угол, под которым ваш большой палец отклоняется внутрь, не слишком велик, вам может помочь небольшая модификация кроссовок. Некоторые бегуны просто берут бритвенное лезвие и делают разрез на боку кроссовка, чтобы снизить давление на боковую поверхность большого пальца, однако покупка обуви с более просторным пространством для пальцев также может сработать.
• Воспаление сустава от бега по искусственному покрытию – это одна из самых распространенных причин боли в большом пальце ноги у спортсменов. Хотя это происходит чаще всего у футболистов, недуг поражает и бегунов. Переразгибание сустава вызывает повреждение связок, которые окружают большой палец, в результате чего он сильно опухает, появляется кровоподтек и сильная боль, когда вы пытаетесь ходить. Связкам нужно время для исцеления, поэтому для лечения этой травмы необходимо прикладывать холод, дать ноге отдых и использовать шину для обездвиживания сустава на время его заживления. Хорошая идея – обратиться за этим к врачу, потому что многие медицинские специалисты рекомендуют фиксировать сустав большого пальца в определенном положении для гарантии того, что связки не останутся слишком сильно растянутыми.

Сильное переразгибание большого пальца ноги, подобное изображенному на фото, может вызвать воспаление его сустава.

Когда вы постепенно возвращаетесь к бегу после подобного повреждения, вы можете использовать особую технику тейпирования (turf toe taping), чтобы снизить нагрузку на область большого пальца. Тейпирование ограничивает способность большого пальца к переразгибанию, так что это хорошая мера предосторожности, когда вы снова начинаете бегать.

Что такое сесамоидит?

Сесамоидит – это воспаление сесамовидных костей. Характеризуется болью, сосредоточенной непосредственно за подушечкой стопы. Боль скорее связана с непосредственным давлением на подушечку стопы, чем со сгибанием или разгибанием большого пальца.

Обычно вы можете вызвать боль, просто надавив на подушечку стопы большим пальцем руки. Сесамоидит будет вызывать более сильную боль при ходьбе босиком, особенно по твердой поверхности.

Лечение сесамоидита связано с уменьшением нагрузки на подушечку, в идеале, до такой степени, чтобы нагрузка, которой подвергается стопа во время бега, не усугубляла повреждение. Отдых может помочь, но вы также можете использовать стандартные ортопедические стельки или заказать индивидуальные стельки с выемкой под подушечку стопы.

Имейте в виду, что это снизит нагрузку на подушечку, но увеличит нагрузку на переднюю часть стопы в целом, поэтому используйте этот метод с умом. Помимо этого, нет никаких специальных упражнений или чего-либо еще, что вы могли бы сделать для заживления сесамовидных костей; просто дайте ногам отдых и прикладывайте холод.

Стрессовый перелом сесамовидной кости

В некоторых случаях боль в области стопы может быть вызвана не просто сесамоидитом, а стрессовым переломом сесамовидной кости. Боль от стрессового перелома будет более сильной и может ограничить вашу способность ходить вообще, особенно босиком. Лучший способ диагностировать стрессовый перелом – это сделать МРТ, хотя некоторые врачи используют обычные рентгеновские снимки для диагностики.

Последнее может привести к постановке ложно-положительного диагноза, поскольку до одной трети населения имеют «двудольные» сессамовидные кости. Это значит, что одна или несколько из этих костей от природы разделены на 2 части, что может быть ошибочно принято за перелом сесамовидной кости.

Стрессовые переломы сесамовидных костей зачастую плохо срастаются, поэтому вам нужно носить ортопедический ботинок, шину или индивидуальную стельку в течение как минимум нескольких недель, чтобы убедиться, что процесс заживления идет так, как нужно.

Тендинит сухожилия длинного сгибателя большого пальца

Наконец, боль в большом пальце ноги может быть вызвана тендинитом сухожилия длинного сгибателя этого пальца. Длинный сгибатель – это мышца, которая помогает сгибать большой палец вниз и помогает вам отталкиваться от земли, когда вы бежите. Поскольку сухожилие мышцы проходит под сесамовидными костями и прикрепляется к большому пальцу, боль при его тендините может локализоваться в суставе или распространяться на свод стопы.

В некоторых случаях тендинит данного сухожилия может быть ошибочно принят за подошвенный фасциит. Ведь такой тендинит может вызывать боль, которая распространяется на свод стопы, и усиливается, когда вы отталкиваетесь стопой от земли.

Стоит отметить, что тендинит этого сухожилия встречается редко и особенно редко поражает ту область сухожилия, которая расположена под большим пальцем ноги. Хорошей новостью является то, что травмы сухожилия хорошо лечатся путем выполнения растягивающих и укрепляющих упражнений.

В 2005 году доктора Джеймс Майклсон и Лора Данн предложили использовать 3 упражнения на растягивание для лечения тендинита этого сухожилия. Упражнения нужно выполнять несколько раз в день по 10 секунд каждое. Эти 3 упражнения представляют собой варианты обычного растягивания икроножной мышцы и создают контролируемое растягивающее напряжение в сухожилии длинного сгибателя большого пальца ноги.

Авторы сообщают о хороших результатах у большого количества пациентов, полученным благодаря одной только этой процедуре, хотя некоторым из них требовалось хирургическое вмешательство

3 упражнения на растягивание икроножной мышцы, предложенные Майклсоном и Данн. Выполняйте их несколько раз в день по 10 секунд каждое для лечения тендинита сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

В 2015 году исследователи из Японии и Калифорнии предложили добавить к указанным выше упражнениям подъемы на носок одной ноги с пальцами, свисающими со ступеньки.

Цель выполнения данного движения заключается не в укреплении длинного разгибателя большого пальца, а, скорее, в том, чтобы снять с него нагрузку, тренируя тело использовать другие мышцы при отталкивании носком от земли.

Авторы исследовательской работы не предоставили никаких конкретных указаний, но хорошей отправной точкой были бы 15 подъемов на носок одной ноги с пальцами, свисающими со ступеньки, выполняемые каждый день, с постепенной прогрессией объема тренинга до 3-х подходов из 15 повторений.

Модифицированные подъемы на носок одной ноги, предложенные Роули и коллегами. Выполняйте это упражнение ежедневно для лечения тендинита сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Как диагностировать и лечить травму большого пальца ноги

Поскольку существует так много возможных причин боли в большом пальце ноги у бегунов, и поскольку некоторые из повреждений требуют длительного перерыва в тренировках, ваш приоритет №1 должен заключаться в выяснении точной причины вашей боли.

Дегенеративный артрит, вальгусная деформация, воспаление сустава, сесамоидит или стрессовый перелом сесамовидной кости, а также тендинит сухожилия длинного сгибателя большого пальца – все это возможные кандидаты.

Определить, в чем именно заключается проблема, может быть нелегко. Поэтому имеет смысл обратиться к врачу, так как вам может понадобиться сделать рентгеновский снимок или, в более редких случаях, МРТ, чтобы точно диагностировать проблему.

Правильное лечение будет во многом зависеть от конкретного диагноза. К сожалению, большинство травм большого пальца ноги требует длительного воздержания от бега, а в некоторых случаях даже использования шины.

Ортопедическая обувь или индивидуальные стельки также могут быть полезны, если целью является снижение давления на определенную область стопы, как в случае с вальгусной деформацией большого пальца или сесамоидитом.

В случае любой травмы большого пальца ноги основные методы лечения заключаются в том, чтобы: 1) дать поврежденной области возможность исцелиться или снизить степень воспаления и 2) понизить нагрузку на большой палец.

Возвращение к бегу также будет зависеть от конкретной травмы, которая вызывает боль в большом пальце ноги, но, к сожалению, большинство из повреждений требуют нескольких недель или даже месяцев воздержания от тренировок.

Проконсультируйтесь с врачом или физиотерапевтом, если не уверены в том, готовы ли вы снова начать бегать, так как некоторые серьезные травмы большого пальца ноги, такие как воспаление сустава и стрессовые переломы, должны быть полностью вылечены, прежде чем вы попытаетесь провести пробежку.

МРТ, УЗИ при разрыве, ущемлении или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Длинный сгибатель большого пальца стопы (ДСБПС)

2. Определения:

• Треугольная кость: добавочный центр оссификации в области заднего отростка таранной кости

• Синдром треугольной кости: ущемление длинного сгибателя большого пальца стопы (ДСБПС) треугольной костью

• Синдром ущемления ДСБПС: добавочная треугольная кость, крупный задний отросток таранной кости или его перелом препятствуют скольжению ДСБПС в костно-фиброзном канале

• Деформация по типу «мартингала»: натягивание ДСБПС удерживателем сгибателей:

о Обусловлено посттравматическим рубцеванием

• Узел Генри:

о Перекрест между ДСБПС и длинным сгибателем пальцев стопы о Может вызывать ущемление медиального подошвенного нерва

(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется дольчатый контур расширенного влагалища сухожилия ДСБПС выше и ниже уровня голеностопного сустава.

(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сухожильно-мышечном переходе ДСБПС и заднем кармане заднего подтаранного сустава визуализируются изолированные скопления жидкости.


(Левый) Острая травма у футболиста. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется частичный разрыв сухожильно-мышечного перехода ДСБПС, проявляющийся наличием нескольких неровных линейных скоплений жидкости между сухожильными и мышечными волокнами, а также скоплением большого количества жидкости вокруг области разрыва.

(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ДСБПС на уровне сухожильно-мышечного перехода визуализируется небольшая киста, свидетельствующая в пользу тендовагинита. После проведения терапевтической тендовагинографии симптомы исчезли.


(Левый) Пациент, страдающий от хронических болей в стопе. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется разрыв сухожилия ДСБПС и ретракция его концов. Выявляется умеренная жировая атрофия брюшка ДСБПСВ.

(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ на уровне голеностопного сустава в области ожидаемого расположения ДСБПС визуализируется рубец. Изменения в задней большеберцовой мышце и длинном сгибателе пальцев стопы отсутствуют.

б) Визуализация:

1. МРТ при разрыве, ущемления или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:

• Тендовагинит:

о В норме влагалище сухожилия содержит жидкость:

— Сообщается с полостью голеностопного сустава

о Диагноз тендовагинита ставят при выявлении неровного, дольчатого контура влагалища сухожилия

о Чувствительность МРТ ниже 100%

• Ущемление ДСБПС:

о Крупный выпот во влагалище сухожилия, отсутствующий на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости

• Разрыв сухожилия:

о Сухожильно-мышечный переход

о Передний отдел стопы:

— Обычно полный разрыв

— Ретракция концов сухожилия

• Интермиттирующая ретракция:

о Встречается редко, может быть обнаружена при МРТ или УЗИ в условиях динамического исследования

2. УЗИ при разрыве, ущемления или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:

• Частичный разрыв: интактные волокна сухожилия перемежаются гипоэхогенной зоной

• Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия, ретракция его концов

• Тендовагинит: избыточное количество жидкости во влагалище сухожилия ± избыточная его васкуляризация

3. Другие методы исследования:

• Несмотря на отсутствие изменений при МРТ, тендовагинография позволяет выявить неровный контур влагалища сухожилия, обусловленный его рубцеванием

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации: МРТ

(Левый) При СРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется крупная треугольная кость. Выявляется отек костного мозга треугольной кости и прилежащею отдела таранной кости. Во влагалище сухожилия ДСБПС наблюдается скопление жидкости.

(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется жидкость в синхондрозе между треугольной и таранной костями, что типично для синдрома треугольной кости. Кроме тою, вокруг сухожилия ДСБПС выявляется скопление жидкости с неровным контуром. Данное сочетание изменений указывает на ущемление ДСБПС.


(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в области свода стопы определяются расщепление и разрыв волокон сухожилия ДСБПС. Следует отметить наличие жидкости во влагалище сухожилия проксимальнее места разрыва.

(Правый) У этою же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируются расщепленные волокна сухожилия ДСБПС, окруженные контрастирующейся синовиальной оболочкой.


(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на уровне 1-го плюснефалангового сустава определяется травматический разрыв сухожилия длинною сгибателя большою пальца стопы. Между концами сухожилия выявляется жидкость и детрит.

(Правый) У этою же пациента при МРТ по короткой оси на Т2ВИ в режиме FS сухожилие ДСБПС отсутствуете области ожидаемою ею расположения между сесамовидными косточками. Увеличение расстояния между ними указывает на разрыв еще и межсесамовидной связки.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Разрыв или тендинопатия сухожилия задней большеберцовой мышцы:

• Сопровождается болями в заднемедиальном отделе голеностопного сустава, его отеком

2. Тендинопатия ахиллова сухожилия:

• Боли по задней поверхности голеностопного сустава при тыльном сгибании стопы

3. Подошвенный фасциит:

• Боли в медиальном отделе пяточной области

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Сопутствующие патологические изменения:

о Треугольная кость:

— В случае ее подвижности повышается риск развития ущемления ДСБПС

— Кисты в области синхондроза между треугольной и таранной костями свидетельствуют о наличии патологического движения

о Добавочный ДСБПС:

— Сдавливание части сухожилия, расположенной в борозде заднего отростка таранной кости

о Перелом заднего отростка таранной кости

2. Краткие анатомические сведения:

• ДСБПС располагается латеральнее сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы:

о Влагалище сухожилия часто сообщается с полостью голеностопного сустава

• Сухожилие проходит в борозде, образованной медиальным и латеральным бугорками заднего отростка таранной кости:

о Фасция, перекидывающаяся через сухожилие, участвует в формировании костно-фиброзного канала

• Дистальнее ДСБПС проходит между коротким сгибателем и сесамовидными косточками большого пальца и прикрепляется к дистальной фаланге

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Другие признаки/симптомы:

о Тендовагинит: ограничение тыльного сгибания большого пальца стопы при тыльном сгибании стопы

о Разрыв: отсутствие подошвенного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца стопы

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Чаще всего встречается у артистов балета, баскетболистов

3. Лечение:

• При наличии симптоматики может быть выполнена резекция треугольной кости

• В случае тендовагинита во влагалище сухожилия могут вводиться кортикостероидные препараты под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• В норме влагалище сухожилия ДСБПС содержит жидкость, поскольку нередко сообщается с полостью голеностопного сустава:

о Патологическим следует считать крупное скопление жидкости с неровным контуром, в том числе прерывающимся на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости

ж) Список использованной литературы:

1. Donovan A et al: Plantar tendons of the foot: MR imaging and US. Radiographics. 33(7):2065-85, 2013

— Также рекомендуем «Признаки разрыва или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2020