Сухожилия на кисти разработка

б)              Методика применения физических упражнений при повреждении сухожилий пальцев

Наиболее часто наблюдается травма сухожилий сгибателей пальцев (глубокого и поверхностного) и общего разгибателя пальцев. Сухожилие может быть повреждено в области предплечья, кистп и в области пальца. Клипиче ская картина, наблюдающаяся прп повреждении сухожилий, определяется функцией мышц, осуществляющих движения пальцами. Прп повреждении сухожилий поверхностного сгибателя пальцев бывает ослаблено сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (в связи с частичной компенсацией имеющегося дефекта функцией грубоко- го сгибателя). При повреждении глубокого сгибателя отсутствует активное сгибание во втором межфаланговом суста

ве. Функция сгибания в пястно-фаланговом суставе в этих случаях бывает сохранена в связи с тем, что это движение осуществляется короткими мышцами (червеобразными и межкостными). Прп повреждении общего разгибателя пальцев поврежденный палец бывает полусогнут в пястно- фаланговом и межфаланговых суставах; разгибание в пястно-фаланговом суставе отсутствует, а в первом межфалан- говом суставе — ослаблено. Прп повреждении сухожильномышечного растяжения на тыле пальца страдает разгибание в межфаланговых суставах. Повреждение сухожилии затрудняет функцию захватывания пальцами, снижает силу пх сжатия, мешает пользоваться различными инструментами при работе.

Больные с повреждением сухожилий требуют хирургического лечения. Исключение представляют закрытые по- вреждения сухожилии разгибателей в области ногтевой фаланги, лечение которых проводится как консервативным, так и оперативным путем. Различают первичный шов сухожилия, вторичный шов, пластику; в случаях поражения сухожилии большой давности производят операцию типа сухожильно-мышечной пересадкп поверхностного сгибателя на глубокий. Положительные функциональные исходы прп первичном сухожильном шве, по данным А. Г. Комар- чевой (1954), Д. К. Языкова (1953), получены у 60% больных.

Дальнейший методический материал, касающийся восстановительного (функционального) лечения, будет излагаться применительно к случаям острой травмы сухожилия, когда требуется наложение первичного шва (в ближайшие часы после повреждения). Наиболее распространенным способом сшивания сухожилия является способ Кюнео с использованием шелка. Bunnell предложил сшивание концов сухожилий проволокой из инертного металла (тантала), которая удаляется после срастания сухожилия (через 3 недели). Обязательным условием после сшивания сухожилий является иммобилизация кисти и пальцев: в согнутом положении при повреждении сухожилий сгибателей и в разогнутом — при травме сухожилий разгибателя пальцев. У хирургов в отношении длительности иммобилизации кисти и пальцев после сшивания сухожилий (Ю. 10. Джанелидзе, 1936; С. И. Дегтярева, 1959; В. И. Розов, 1952; Bunnell, 1944; Mason, 1943) и сроков начала движений имеются различные установки. По мнению части из них, раннее начало активных движений пос-

5. е упражнение. И. п. — больная рука лежит на столе. Пассивные, а затем активные сгпбания п разгпбанпя в суставах пальцев, смежных с поврежденным (G-8 раз).
6. е упражнение. II. п. — больная рука лежит на столе. Сжимание неповрежденными пальцами больной рукп поролонового или ватно-марлевого мяча (5-8 раз).
7. е упражнение. II. п. — спдя; руки согнуты в локтевых суставах. Пронация и супинация предплечья обепх рук в медленном темпе (3-5 раз).
8. е упражнение. И. п. — стоя; рукп вдоль тела. Разведение рук с ротацией пх ладонями вперед — вдох; возвращение в и. п. — выдох.

Перечисленные специальные упражнения должны быть дополнены упражнениями для других мышечных групп конечностей и туловища и объединены в комплекс.

После прекращения иммобилизации кисти и пальцев (снятия гипсовой повязки, удаления металлической проволоки прп сшивании сухожилий по методике Бенеля) начинается наиболее ответственный этап восстановительного лечения. Целью лечебных мероприятий является вое становление функциональной способности кисти и пальцев, а именно: 1) активной подвижности в суставах пальцев, 2) способности пальцев к захватыванию различных предметов, 3) координированной функцни пальцев одной и двух рук, 4) силы мышц. Конечной целью лечебных мероприятии является восстановление трудоспособности больного.

Механизм скольжения сухожплпя восстанавливают физические упражнения активного характера, производимые безболезненно с облегченной нагрузкой. Стремление устранить в короткий срок путем редрессации контрактуру пальца, возникшую за период иммобилизации, может повести к разрыву сшитого сухожилия. Необходимо добиваться восстановления функции сухожилия, развивая изолированные движения в суставах пальца. Локализовать движение в определенном суставе пальца удается благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца па край стола, карандаш.

При наличии минимальной активной подвижности в суставах целесообразно перейти к упражнениям, вырабатывающим способность захватывать пальцами различные предметы. Первоначально следует использовать для этой цели мягкий ватный или поролоновый валик. Сжимая валик, больной добивается вместе с тем и увеличения раз-

Маха движении. Чтобы восстановить подвН/КНость в суставах, функцию пальцевого схвата, укрепить мышцы, выработать тонкую координацию движений пальцами, целесообразно проводить индивидуальные занятия за специальным столиком с набором снарядов различного размера, формы, веса (см. приложение).

Основными упражнениями, направленными на выработку пальцевого схвата, являются следующие: обхватывание пальцами предметов цилиндрической и шаровидной формы. Укрепление мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнении на удерживание на весу предметов различного веса п формы (смонтированных на столике).

Определенное значение имеют упражнения на блоковой установке для пальца (вес груза 100-250-500 г). Противодействие движению пальцами создает также резина, укрепленная таким образом, чтобы больной имел возможность упражнять как сгибатели, так и разгибатели пальцев. Целесообразнее вначале восстановить достаточный размах движении в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипцовый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функцию пальцев.

Приводим специальные физические упражнения, которые могут быть использованы при составлении комплексов упражнений.

Специальные упражнения при повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев (4-я неделя после операции)

УПРАЖНЕНИЯ. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ П4ЛЬЦЕВ

1. е упражнение. И. п. — сидя; руки на поверхности стола. Активное сгибание в суставах поврежденного пальца с фиксацией проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой руки (6-8 раз).
2. е упражнение. И. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз. Сгибание пальцев со скольжением концами по пластмассовой поверхности стола (5-7 раз).
3. е упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола, предплечье пронпровано. Перебирая пальцами, собрать в складки платок, лежащий на столе (3-4 раза).
4. е упражнение, й. п. — сидя (стоя), захватив пальцами ватный валик. Сжимание ватного валика пальцамп (8-10 движении).

5 е упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола ладонью вниз, пальцы сжимают деревянный цилиндр. Вращение цилиндра концами пальцев к себе (учитывается повреждение сухожилий сгибателей пальцев) (4-5 вращений).

6. е упражнение’. И. п. — сидя, рукп на поверхности стола, предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. Сгибание пальца при легком противодействии движению (4-5 раз).
7. е упражнение. II. п. — сидя; руки па поверхности стола. Перемещение снарядов различной формы (прямоуголь ной, цилиндрической, шаровидной).
8. е упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности стола. Локализованное сгибание пальца через перекладину (карандаш), расположенную поперечно (5-7 движений).
9. е упражнение. И. п. — сидя, рукп на поверхности стола. Одновременное сгибание пальцев в кулак с помощью здоровой руки (5-6 движений).
10. е упражнение. Вращение волчка, сборка и разборка несложных по конструкции деталей типа «детского конструктора».
11. е упражнение. И. п. — стоя. Бросание и ловля различными способами малого резинового мяча.

Специальные упражнения, применяемые при повреждении сухожилий разгибателей пальцев

Положение сидя

1. е упражнение. Активное разгибание пальцев с фиксацией в вышележащих пястно-фаланговых и межфаланго- вых суставах (6-8 раз).
2. е упражнение. Вращение деревянного цилиндра пальцамп от себя (4-5 вращений).
3. е упражненпе. Разгибательным движением ногтевой фаланги пальца и щелчком привести в движение пробковый шарик, подвешенный над столом (4-5 движений).
4. е упражнение. Попытка обхватить, максимально широко разводя пальцы, цилиндр большого диаметра (4-6 движений).
5. е упражнение. Попеременное и одновременное подни

   мание пальцев от поверхности стола (предплечье и кисть в положении пронацпи) (4-8 раз).

6. е упражнение. Продвижение разгпбательным движением пальца деревянного цилиндра (груза весом 100- 250 г) по полированной плоскости (3-5 раз).
7. е упражнение. Разгибание пальца с легким противодействием (сопротивлением руки инструктора) (4-5 раз).
8. е упражнение. Откатывание по плоскости стола разогнутыми пальцами п двух рук гимнастической палки (4-6 раз).

Упражнения лечебной гимнастики желательно сочетать с активными физическими упражнениями, выполняемыми в теплой воде (в условиях ручной ванны). Благодаря болеутоляющему влиянию теплой воды п облегчению движения больному удается произвести в воде движение пальцами большего объема при меньшем усилии. В качестве специальных упражнений в воде могут быть рекомендованы активные движения, которые производятся больным с самопомощью (дифференцированно в суставе каждого пальца и во всех суставах пальцев одновременно), сжимание губки, собирание цветных пуговиц из пластмассы со дна ванночки. Оптимальная температура воды для выполнения физических упражнений 34-35° (при более высокой температуре воды может возникнуть отечность пальцев, затрудняющая движения).

Особенно большую роль в восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки после повреждения сухожилий играет трудотерапия (Greisen, Schmidt, 1965) с использованием целенаправленных движений. Наиболее соответствуют функциональным возможностям кисти и пальцев в ближайшее время после прекращения иммобилизации картонажные работы (склеивание конвертов, коробок и т. д.), наматывание ниток на основу и другие работы, не требующие большого объема пальцевого схна та и силы (Р. М. Голубкова, 1966). На этом этапе лечения трудовые операции должны носить элементарный характер (например, складывание марлевых салфеток).

По мере восстановления объема движений и улучшения возможности захватывания пальцами предметов различной формы могут быть использованы трудовые процессы, носящие более дифференцированный характер и требующие более четкой координации: плетение, вязание, швейные работы, выжигание по рисунку и др.

В более позднем периоде лечения восстановлению силы пальцев способствуют резьба по дереву, лепка, слесарные п столярные работы. Подбор трудовых операций зависит также от локализации повреждения. Так, например, в технологическом процессе изготовления конверта разглаживание бумаги более показано больным с травмой сухожилия разгибателя, а промазывание клеем краев конверта, связанное с удерживанием пальцами стеклянного пузырька, может быть рекомендовано при повреждении сухожилия сгибателя.

Определенное место в общем комплексе средств восстановительного лечения, применяемых после сшивания поврежденных сухожилий, занимает массаж. При нарушениях условии кровообращения в период иммобилизации — отеке, застойных явлениях в области кпстп и пальцев (наблюдающихся особенно часто при повреждениях сухожилий разгибателя) — показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.

При снижении силы мышц, осуществляющих движения пальцами, проводится массаж предплечья (мышц группы сгибателей или разгибателей в завпспмостп от локализации поражения сухожилий) и в области кистп (межкостных пространств, возвышения I п V пальцев). При наклонности к развитию спаечного процесса (через

2. 3 неделп после операции) полезен массаж по ходу сухожилий с преимущественным использованием различных вариантов приема растирания, сопровождающихся сдвиганием и растягиванием кожи и подлежащих тканей.

Источник