Связки хрусталика и цилиарного тела

Изучение частоты и структуры патологии связочного аппарата хрусталика в зависимости от анатомо-топографических особенностей цилиарного тела

Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Тонконогий С.В., Данилов О.В.

В настоящее время «золотым стандартом» является факоэмульсификация катаракты с имплантацией в капсульный мешок заднекамерных интраокулярных линз [4, 14]. Одним из обязательных условий ее выполнения является адекватное исходное состояние капсульно-связочного аппарата хрусталика.

В связи с этим наиболее пристальное внимание последних лет уделяется исходному состоянию цинновых связок [1-3].

Слабостью или клинической несостоятельностью цинновых связок является наличие их дефектов, растяжения цинновых связок, развивающиеся на фоне перезревания возрастной катаракты, миопии высокой степени, псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), контузии глаза, глаукомы, синдрома Марфана и др. [5, 12].

Проведение внутрикапсульной имплантации ИОЛ у пациентов со слабостью цинновых связок влечет за собой множество интра- и постоперационных рисков осложнений в частности, смещение ИОЛ по отношению к оптической оси глаза пациента в послеоперационном периоде [6].

Как известно, цинновы связки прикрепляются к отросткам цилиарного тела. В последние годы появляется все больше высказываний о том, что имеется определенная взаимосвязь между различными вариантами анатомо-топографического расположения ЦТ (переднее, среднее заднее) и формированием глазной патологии, в частности ПЗУГ [8-10, 13].

В этой связи нам показалось целесообразным изучить варианты положения ЦТ во взаимосвязи с состоянием связочного аппарата хрусталика у пациентов с неосложненной возрастной катарактой. Полученные данные, возможно помогут хирургу в плане исходного выявления скрытого подвывиха хрусталика перед факоэмульсификацией катаракты. Это должно способствовать предварительному выбору вида хирургии с учетом данной особенности.

Цель работы- изучить частоту и структуру слабости связочного аппарата хрусталика у пациентов с возрастной катарактой во взаимосвязи с анатомо-топографическими особенностями цилиарного тела.

Материалы и методы

Методом сплошной выборки, были отобраны 100 глаз с возрастной неосложненной катарактой (100 пациентов). Возраст пациентов составил от 50 до 82 лет. Мужчин было 52, женщин — 48 человек.

Из исследования исключались случаи наличия признаков псевдоэксфолиативного синдрома, явных биомикроскопических признаков подвывиха хрусталика.

Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем выполнялась ультрабиомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза («AVISO» Quantel Medical, датчик высокого разрешения, 50 МГц). Подобные технические характеристики УЗ датчика вполне позволяют визуализировать мельчайшие объекты, величиной до 50 мкм. По методике С. Pavlin [15] измерялись следующие линейные и угловые параметры: протяженность волокон цинновой связки; дистанция: «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика». Их симметричность оценивалась в 4 меридианах (в мм). Клинически значимой асимметрией, мы считали, случаи с асимметрией длинны цинновых связок в 4-х меридианах более 0,3 мм. Оценка варианта анатомического положения цилиарного тела проводилась относительно склеральной шпоры: переднее, среднее, заднее [13, 15].

Кроме того, по картине УБМ углубленно изучалось состояние цинновых связок (неравномерности толщины, утолщения, истончения, включения, отдельные дефекты). Эти дополнительные признаки свидетельствуют о несостоятельности связочного аппарата [2].

Результаты и обсуждение

В общей совокупности глаз было выявлено три варианта анатомического положения ЦТ [15]. По этому признаку все глаза были распределены на 3 группы. Так, 52 глаза с передним положением вошли в 1 группу, 36 глаз со средним — во 2 группу и 24 глаза с задним положением — в 3 группу.

Первую группу (52 глаза) характеризовали следующие морфометрические параметры: показатель ПЗО варьировал от 22,2 до 23,44 мм (в среднем 22,8 мм), глубина передней камеры от 2,5 до 3,3 мм (в среднем 2,7 мм). По данным УБМ длина цинновых связок в 4-х меридианах колебалась в диапазоне от 0,2 до 0,5 мм, в среднем 0,32 мм. Асимметрия длины цинновых связок в 4-х измерениях колебалась от 0,02 до 0,33 мм, в среднем 0,13 мм. Значимая асимметрия более 0,3 мм [4] наблюдалась в 4 глазах (8%). Неравномерность толщины цинновых связок имела место в 16 глазах (31%), каких-либо дефектов волокон обнаружено не было.

Во 2 группе (36 глаз) крайние градации показателя ПЗО были шире, чем в 1 группе и находились в пределах: 22,85-25,84 мм (в среднем 23,91 мм). Глубина передней камеры составляла 3,26-3,6 мм (в среднем 3,41 мм). Показатель дистанции «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» в 4-х меридианах составил от 0,2 до 0,8 мм (в среднем 0,47 мм). Степень его асимметрии варьировала в диапазоне 0,05-0,41 мм, составив в среднем 0,22 мм. Разница величин данного показателя от 0,3 мм и более отмечалась в 12 глазах (33%). Неравномерность толщины, истончение цинновых связок отмечалось в 17 глазах (47%). Дефекты связочного аппарата в 4 глазах (11%).

В 3 группе (14 глаз) показатель ПЗО был на более высоких значениях: в пределах 23,68-28,2 мм (в среднем 25,34 мм). Глубина передней камеры широко варьировала от 2,6 до 4,45 мм (в среднем 3,87 мм). Показатель дистанции «отростки цилиарного тела — экватор хрусталика» в 4 меридианах составил от 0,35 до 1,42 мм, в среднем 0,67 мм. Его асимметрия находилась в диапазоне 0,05-0,41 мм, в среднем 0,35 мм. Доля глаз со значимой асимметрией более 0,3 мм в этой группе оказалась наиболее высокой (50% — 7 глаз). В 8 глазах отмечалось неравномерность толщины, истончение цинновых связок (57%), в 5 глазах были обнаружены дефекты связочного аппарата (35%).

Таким образом, анализ полученных данных показал, что наибольшая частота изменений связочного аппарата хрусталика, в частности, асимметрия длины цинновых связок, отмечалась на глазах с задним положением ЦТ — 50% случаев; несколько менее часто выражены они были при среднем положении ЦТ — 33%; их минимальная частота имела место при переднем положении ЦТ — 8%. Выявлены статистически значимые отличия асимметрии длины цинновых связок 1 группы от 2 и 3 групп (p<0,01). Также, отмечено увеличение частоты встречаемости дефектов цинновых связок в зависимости от варианта положения цилиарного тела: в 1 группе их не было, во 2 группе — 11% случаев и в 3 группе — 35% случаев.

Выводы

1. Выявлена закономерность в частоте наличия слабости цинновых связок в зависимости от анатомического положения ЦТ: при заднем положении ЦТ она имела место в 50% случаев, при среднем — в 33%, при переднем — в 8% (p<0,01).

2. Проведение УБМ переднего отрезка глаза датчиком высокого разрешения на глазах с ПЗО более 24,0 мм способно достоверно показать состояние связочного аппарата хрусталика в предоперационной диагностике.

Источник

Мышцы хрусталика глаза и их тренировка

Цилиарная мышца глаза, иначе называемая аккомодационной, состоит из пучков гладких мышечных волокон. Эти пучки, расходятся в трех разных направлениях — меридиональном, радиальном, циркулярном.

Строение аккомодационного аппарата

В наружном слое аккомодационной мышцы собраны меридиональные волокна, которые расположены параллельно склере. Начало свое они берут в области chorioideae (хориоидеи), ее внутреннего слоя эластических сухожилий, которые отдельными пучками, постоянно умножающимися в количестве, соединяются задним прикреплением с lamina vitrea (стекловидной пластинкой свода черепа). Далее их путь лежит к склеральной шпоре, выполняющей роль точки фиксации. Часть волокон соединена с трабекулярным аппаратом. Параллельно поверхности склеры располагаются удлиненные ядра клеток мышц. Сокращаясь, цилиарная мышца подтягивает хориоидею несколько кпереди, оправдывая свое название tensor chorioideae (мышца натягивающая хориоидею). Другим ее названием является «мышца Брюкке», в честь автора, ее описавшего впервые.

Кнутри от аккомодационной мышцы локализованы радиальные мышечные волокна, которые веером расходятся от склеральной шпоры в сторону цилиарных отростков и уплощенной части цилиарного тела. Пучки мышц разделены широкими слоями соединительной ткани.

В зоне внутреннего ребра цилиарного тела расположены циркулярные круговые волокна — это мышца Мюллера. Мышечные волокна, не образуют мышечной массы, проходя в виде самостоятельных мышечных пучков. В поперечном разрезе, их ядра выглядят округлыми. Между пучками мышц находятся слои коллагеновой ткани с эластическими и нервными волокнами (последние в большом количестве). Видовой состав клеток представляют обычные фиброциты и пигментсодержащие хроматофоры.

Аккомодационная функция цилиарного тела обеспечивается посредством сочетанного сокращения всех мышечных волокон.

Функция аккомодации

Аккомодацией глаза называют его способность адаптировать внутреннюю оптику к расстоянию до видимого объекта. Подобная адаптация возможна благодаря работе цилиарной мышцы, которая, как любая мышца в теле человека, поддается тренировке.

В мире современных высоких технологий, живущим в городах людям, все реже приходится смотреть вдаль. Компьютер, телевизор, планшеты, смартфоны, печатные документы — нынешняя среда обитания человека, находится от него на расстоянии вытянутой руки. И при вождении автомобиля в больших городах, человеку больше не нужно рассматривать объекты, удаленные более чем на 5-10 метров. Отсутствие необходимости рассматривать значительно удаленные предметы приводит к расслаблению цилиарной мышцы, что может вызвать неприятные последствия. Ситуацию легко сравнить с работой тяжелоатлета, который некогда поднимал 150 кг, но после прекращения тренировок и длительного занятия шахматами, теперь не может поднять и менее тяжелый вес. Нечто подобное может случиться и с аккомодационной мышцей. Полная ее атрофия при отсутствии необходимых нагрузок, конечно невозможна. Но былая сила будет безусловно, утрачена или вообще не получена, если взгляд ребенка с самых малых лет «прикован» к близко расположенным объектам.

Тренировка аккомодации — занятие совершенно необременительное. Для этого необходимо лишь чаще бывать на улице или просто смотреть в окно. Обычное любование, даже хорошо знакомым пейзажем, способно помочь развитию функциональных способностей цилиарной мышцы. Кроме того, существуют специальные упражнения, которые помогут поддержанию ее необходимого тонуса. Каждое из этих упражнений нужно выполнять по два или даже три раза ежедневно. Не обязательно в определенном порядке и не обязательно определенное время. Упражнения можно чередовать, а время тренировки уменьшать или увеличивать.

Тренировка аккомодации глаза

Выполнение приведенных ниже упражнений не отнимает много времени, но ежедневные занятия, очень скоро дадут положительный результат — улучшение остроты зрения.

1. Подготовьте на листе бумаги небольшой образец текста или изображение. Для этого вполне подойдет денежная купюра, открытка, вырезка из газеты. Основное требование — это хорошее качество рассматриваемого объекта и его размер, который не закрывает обзор полностью. Расположитесь у окна. Прикройте один глаз, не зажмуривая его (можно прикрыть глаз рукой без давления). Держите объект перед лицом в вытянутой руке и смотрите на него открытым глазом. Затем начинайте медленно приближать объект к лицу до момента, пока видимое изображение не расплывется полностью. Потом, также медленно начните отдалять его до исходного положения. Упражнение выполняйте не менее 2-х минут, а после, смотрите вдаль не менее 1-й минуты. Данное упражнение необходимо выпонить по три раза для каждого глаза.
2. Для выполнения этого упражнения необходим тот же реквизит. Оно довольно похоже на первое. Отличие заключается в том, что для тренировки, на объект следует смотреть в течение 2-х минут с минимального расстояния четкого видения (ближней точки ясного зрения). Затем, расслабиться и 1 минуту смотреть за окно на горизонт. Как и в первом случае, упражнение повторяют трижды для каждого глаза попеременно.
3. Нужно выбрать за окном находящийся на достаточном удалении объект, который можно хорошо разглядеть. Разместить имеющийся лист с текстом или открыткой максимально близко к одному из глаз, так чтобы его можно было комфортно рассматривать, а второй глаз прикрыть. Затем нужно в течение 10 сек. поочередно смотреть сначала на образец, потом на выбранный объект за окном. Упражнение повторяют по 5 минут для каждого глаза. В окончании, стоит минуты три посмотреть в окно на горизонт.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента — гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:

Фоменко Наталия Ивановна

Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.

Яковлева Юлия Валерьевна

Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.

Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна

Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону в Москве 8(499)322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.

Источник

Анатомия хрусталика

Хрусталик вместе с роговицей, водянистой влагой и стекловидным телом составляют оптическую (преломляющую) систему глаза и является в этой системе биологической линзой.

В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении (fossa patellaris) на передней поверхности стекловидного тела. В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку — ресничный поясок. Эти волокна тянутся к экватору хрусталика от плоской части ресничного тела и его отростков. Частично перекрещиваясь они вплетаются в капсулу хрусталика на 2 мм кпереди и на 1 мм кзади от экватора, образуя петитов канал и зонулярную пластинку.

Задняя поверхность хрусталика так же, как и передняя, омывается водянистой влагой, так как почти на всем протяжении отделяется от стекловидного тела узкой щелью (ретролентальное пространство).

По наружному краю это пространство ограничивается кольцевидной связкой Вигера, фиксирующей хрусталик к стекловидному телу. Поэтому хирург должен помнить, что неосторожные тракции во время экстракции катаракты могут быть причиной повреждения передней гиалоидной мембраны стекловидного тела и даже отслойки сетчатки.

Повреждение хрусталика наблюдается как при контузии глаза, его проникающем ранении, так и во время внутриглазных хирургических вмешательств (чаще при антиглаукоматозной операции). Сохранение прозрачности хрусталика возможно лишь при незначительных точечных разрушениях капсулы. В таких случаях образовавшийся дефект закрывается эпителиальными клетками и дальнейших деструктивных изменений волокон не наблюдается. При более обширных повреждениях развивается катаракта.

Поскольку капсула не восстанавливается, наступает необратимое нарушение взаимоотношения волокон с влагой передней камеры. Причиной этого является отек волокон, их деструкция и, естественно, нарушение прозрачности. Процесс неуклонно прогрессирует. Усиливается дегенерация эпителия хрусталика и расширяется зона деструкции волокон. В ряде случаев отмечается реактивная пролиферация эпителиоцитов, приводящая к образованию так называемой вторичной катаракты.

Таким образом, можно считать, что использование понятия «регенерация» по отношению к хрусталику неправомерно.

Строение

Хрусталик имеет вид прозрачной эластичной двояковыпуклой линзы, циркулярно фиксированной к цилиарному телу, диаметром 9-10 мм, максимальная толщина хрусталика взрослого человека примерно 3,5-5 мм (в зависимости от напряжения аккомодации), своей передней, менее выпуклой поверхностью прилегает к радужке, задней, более выпуклой, — к стекловидному телу. Центральные точки передней и задней поверхностей соответственно называются передний и задний полюсы. Периферический край, где обе поверхности переходят друг в друга, называется экватором. Оба полюса соединены осью хрусталика.

Размеры и оптические свойства

Радиус кривизны передней поверхности хрусталика в покое аккомодации равен 10 мм, а задней — 6 мм, при максимальном напряжении аккомодации передний и задний радиус сравниваются, уменьшаясь до 5,33 мм. Показатель преломления хрусталика неоднороден по толщине и в среднем составляет 1,414 или 1,424 также в зависимости от состояния аккомодации. В покое аккомодации преломляющая сила хрусталика составляет среднем 19,11 диоптрий, при максимальном напряжении аккомодации — 33,06 дптр.

У новорождённых хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр. Дальнейший рост его происходит, в основном, за счет увеличения диаметра.

Хрусталик заключен в тонкую капсулу, передняя часть которой выстлана однослойным кубическим эпителием. Задний отдел капсулы тоньше переднего.

Удерживается хрусталик в своем положении зонулярной связкой, которая состоит из множества гладких и прочных мышечных волокон, идущих от капсулы хрусталика к ресничному телу, где эти волокна залегают между ресничными отростками. Между волокнами связки находятся наполненные жидкостью пространства, сообщающиеся с камерами глаза. Вещество хрусталика состоит из более плотного ядра, расположенного в центральной части, которое без резкой границы продолжается в более мягкую часть — кору.

Состав хрусталика:

• вода — 65%,
• белки — 30%,
• неорганические соединения (калий, кальций, фосфор),
• витамины,
• ферменты,
• липиды.

Хрусталик у молодых людей содержит большей частью растворимые белки, в окислительно-восстановительных процессах которых участвует цистеин. Нерастворимые белки — альбуминоиды не содержат цистеина, в их состав входят нерастворимые аминокислоты (лейцин, глицин, тирозин и цистин).

Гистологическое строение

• Капсула

Снаружи хрусталик покрыт тонкой эластичной бесструктурной капсулой, которая представляет собой однородную прозрачную оболочку, сильно преломляющую свет и защищающую хрусталик от воздействия различных патологических факторов. Капсула при помощи ресничного пояска прикрепляется к ресничному телу.

Толщина капсулы хрусталика по всей его поверхности неодинакова: спереди часть капсулы толще, чем сзади (соответственно 0,008-0,02 и 0,002-0,004 мм), это обусловлено тем, что на передней поверхности под капсулой располагается одиночный слой эпителиальных клеток.

Наибольшей толщины капсула достигает в двух концентричных экватору ее поясах — переднем (находится в 1 мм кнутри от места прикрепления передних волокон ресничного пояска) и заднем (кнутри от места заднего прикрепления ресничного пояска). Наименьшая толщина капсулы в области заднего полюса хрусталика.

• Эпителий

Эпителий хрусталика — слой кубических клеток; главными его функциями являются трофическая, камбиальная и барьерная.

Эпителиальные клетки, соответствующие центральной зоне капсулы (напротив зрачка), уплощены и плотно прилегают друг к другу. Здесь практически не происходит деление клеток.

По мере продвижения от центра к периферии наблюдается уменьшение размера эпителиальных клеток, усиление их митотической активности, а также относительное увеличение высоты клеток так, что в области экватора эпителий хрусталика практически превращается в призматический, образуя ростковую зону хрусталика. Здесь происходит образование так называемых волокон хрусталика.

• Вещество хрусталика

Основная масса хрусталика образована волокнами, которые представляют собой клетки эпителия, вытянутые в длину. Каждое волокно представляет собой прозрачную шестиугольную призму. Вещество хрусталика, образованное белком кристаллином, совершенно прозрачно и так же, как другие компоненты светопреломляющего аппарата лишено сосудов и нервов. Центральная, более плотная часть хрусталика, утратила ядро, укоротилась, и при наложении на другое волокно стала называться ядром, в то время, как периферическая часть образует менее плотную кору.

В процессе внутриутробного развития хрусталик получает питание от стекловидной артерии. Во взрослом состоянии питание хрусталика всецело зависит от стекловидного тела и водянистой влаги.

Функции

1. Светопроведение: Прозрачность хрусталика обеспечивает прохождение света к сетчатке.
2. Светопреломление: Являясь биологической линзой, хрусталик является второй (после роговицы) светопреломляющей средой глаза (в покое преломляющая сила составляет около 19 диоптрий).
3. Аккомодация: Способность изменять свою форму позволяет менять хрусталику свою преломляющую силу (от 19 до 33 диоптрий), что обеспечивает фокусировку зрения на различно удаленных предметах. При сокращении волокон ресничной мышцы, иннервируемых глазодвигательным и симпатическим нервами, происходит расслабление зонулярных волокон. При этом уменьшается натяжение капсулы хрусталика и он благодаря своим эластическим свойствам становится более выпуклым, создавая условия для рассматривания близких предметов. Расслабление ресничной мышцы ведет к уплощению хрусталика, создавая способность глаза видеть хорошо вдаль.
4. Разделительная: В силу особенностей расположения хрусталика, он разделяет глаз на передний и задний отдел, выступая «анатомическим барьером» глаза, удерживая структуры от перемещения (не дает стекловидному телу перемещаться в переднюю камеру глаза).
5. Защитная функция: наличие хрусталика затрудняет проникновение микроорганизмов из передней камеры глаза в стекловидное тело при воспалительных процессах.

Изменение хрусталика с возрастом:

1. накапливается холестерин, уменьшается содержание витаминов С и группы В, снижается количество воды;
2. ухудшается проницаемость сумки хрусталика для питательных веществ (нарушается питание);
3. ослабляется регулирующая роль центральной нервной системы в поддержании количественных соотношений медиаторов — адреналина и ацетилхолина, обеспечивающих стабильный уровень проницаемости питательных веществ;
4. меняется белковый состав хрусталика в сторону увеличения его нерастворимых фракций — альбуминоидов и уменьшения кристаллинов.

В результате нарушения обмена веществ в хрусталике к старости формируется плотное ядро и возникает его помутнение — катаракта. С потерей эластических свойств хрусталика понижается способность к аккомодации, развивается старческая дальнозоркость, или пресбиопия.

Хрусталик не имеет нервов и кровеносных сосудов, поэтому он не имеет чувствительности и в нем не развиваются воспалительные процессы. Обменные процессы осуществляются через внутриглазную жидкость, которой хрусталик окружен со всех сторон.

Источник