Связки в кистевом суставе

Повреждения связок кисти

Травмы связок кисти являются самыми часто пропускаемыми внутрисуставными повреждениями. Повреждения межкостных связок (полулунно-ладьевидной и LT) трудно диагностировать клинически и также трудно лечить.

Этиология

Повреждения связок чаще всего вызваны травмами (падение на руку) и нередко сочетаются с разрывами диска и переломами. Viegas в 1987 году выявил зависимость частоты разрывов связки от возраста (до 45 лет — ни одного случая, старше 60 лет — 27,6%). Встречаемость разрывов полулунно-трехгранной связки также коррелирует с разрывами суставного диска и относительным удлинением локтевой кости.

Эти данные свидетельствуют в пользу теории о ведущей роли дегенеративных изменений и позволяют предположить, что у пожилых пациентов к разрывам связок могут привести даже небольшие нагрузки и незначительная травма. North и Meier обнаружили повреждения связок и суставного хряща у 96,3% пациентов с хронической болью в кисти. Они выявили в среднем 2,6 повреждений связок на одну кисть, причём разрывы центральных связок встречались чаще, чем периферических.

Клиническая картина

Нагрузка на кисть причиняет боль. В тяжёлых случаях характерны боли в покое и болезненное ограничение объёма движений. Могут встречаться чувство нестабильности, щелчки и периодические заклинивания, снижающие трудоспособность.

Диагностика

При пальпации выявляются зоны болезненности, оценивается объем пассивных и активных движений. В крайних положениях может возникать болезненный щелчок и хруст. Используются следующие функциональные тесты:

• Тест Watson (на ладьевидно-полулунную нестабильность).

Исследователь надавливает на дистальный полюс ладьевидной кости пациента с ладонной стороны. Затем кисть попеременно отклоняется в лучевую и локтевую стороны. Боль или щелчки укажут на повреждение связок.

• Тест Shuk (на полулунно-трехгранную нестабильность).

Исследователь фиксирует гороховидную кость пациента большим пальцем, а остальными — тыльную поверхность полулунной кости. Кисть отклоняется в локтевую и лучевую стороны. Боль по тыльной поверхности кисти в проекции полулунной кости и полулунно-трехгранного сустава указывает на повреждение связок.

• Тест Shear (на гороховидно-трехгранную нестабильность).

Лучевая поверхность гороховидной кости пальпируется, фиксируется и смещается в локтевую сторону большим пальцем. Боль или нестабильность укажут на повреждение связок.

• Тест сжатия ладьевидной и полулунной костей.

Манипуляцию выполняют, захватывая одной рукой тыльную и лучевую поверхности полулунной кости, а другой — ладьевидной кость, после чего кости прижимают друг к другу. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок, который может сочетаться с реактивным синовитом.

• Тест сжатия полулунной и трехгранной костей.

Как и при предыдущем тесте, полулунную и трехгранную кости фиксируют и сближают. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок.

У пациентов с хронической болью в кисти даже поверхностная пальпация очень часто вызывает выраженную болезненность в промежутке между ладьевидной и полулунной костями, что связано со слабостью ли недостаточностью связок.

Расширение полулунно-ладьевидного интервала на рентгенограммах, полученных в переднезадней проекции (симптом «Terry Thomas») патогномонично для разрыва полулунно-ладьевидной связки. Максимальная ульнарная девиация или дистракция сустава приводит к ещё большему расширению интервала. Достаточно часто выявляются считанные повреждения, такие как перелом ладьевидной кости или дистального отдела лучевой.

Зачастую — это старые повреждения, которые считались «сросшимися» с клинической точки зрения. В расширенном промежутке между ладьевидной и полулунной костями могут отмечаться кальцификаты.

При застарелом разрыве полулунно-ладьевидной связки в прилежащих к суставу областях могут наблюдаться следующие вторичные изменения:

• Остеофиты шиловидного отростка лучевой кости,
• Сужение суставной щели между лучевой и ладьевидной костями,
• Различные степени дегенеративных изменений между ладьевидной и трехгранной костями,
• Краевые остеофиты ладьевидной кости.

При подозрении на разрывы полулунно-ладьевидной или полулунно-трехгранной связок и отрицательных данных рентгенологического исследования необходимо выполнить рентгенографию кисти под нагрузкой.

Osterman отметил диагностическую ценность артрографии при разрывах полулунно-трехгранной связки. Для выявления сообщения между полостями среднезапястного и лучезапястного суставов в месте разрыва связки вводится контрастное вещество.

При МРТ могут быть выявлены удлинение связок, изменение их структуры, либо полное их отсутствие. Тем не менее, в диагностике повреждений межкостных связок более эффективна артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать заболевания и повреждения в дистальном лучелоктевом суставе, диске, а также тендинопатии.

Лечение

Разрыв полулунно-ладьевидной связки

Лечение при разрыве полулунно-ладьевидной связки, одном из самых частых и тяжёлых повреждений связок, до сих пор остаётся неоднозначным. Были предложены методы реконструкции и сшивания связок, тыльный капсулодез, артродезы костей запястья (полулунно-ладьевидный артродез, ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез) и временная фиксация спицами Киршнера.

Также применяется иммобилизация в гипсовой повязке, но только в случае острого повреждения и при условии, что правильное взаимное расположение костей запястья восстановлено.

Выбирая метод лечения, следует не только ориентироваться на конечный результат, но и учитывать техническую сложность вмешательства, а также возможный риск. Во многих случаях при артродезе костей запястья функциональные результаты неудовлетворительны и пациенты жалуются на постоянные боли и ограничение объёма движений. Таким образом, этот метод рекомендуется, только если все консервативные и артроскопические меры исчерпаны.

1. Острый разрыв полулунно-ладьевидной связки:

• Временная фиксация спицами.

Спицы Киршнера проводят перпендикулярно суставной щели под артроскопическим и рентгенологическим контролем. Спицы удаляют через 8 недель.

• Консервативное лечение с иммобилизацией.

Если выявлен только частичный разрыв связок с кровоизлиянием, а увеличение промежутка между костями определяется только при максимальном локтевом или лучевом отклонении, при отсутствии дополнительных повреждений достаточно иммобилизировать кисть на 6 недель.

2. Хронический разрыв полулунно-ладьевидной связки:

• Дебридмент зоны разрыва с последующей иммобилизацией.

Такой подход допустим, если клинические симптомы не выражены, но связка растянута.

• Временная фиксация спицами.

Временная поперечная фиксация спицами возможна при полном разрыве или расширенном полулунно-ладьевидном интервале при наличии жалоб. Однако, результаты лечения менее успешны, чем при остром разрыве.

3. Разрывы полулунно-трехгранной связки

Так как эта связка состоит из трех отдельных компонентов, артроскопическое исследование приобретает особую ценность. Тыльный и ладонный слои плотные и фиброзные, центральный — тонкий и перепончатый.

Лечение может заключаться в иммобилизации, наложении чрескожных швов и реконструкции связки. Межзапястный артродез часто приводит к выраженному ограничению движений и изменению движения кисти. Применяются два вида артроскопического вмешательства:

• Дебридмент.

Освежение в области связки для стимуляции образования рубцов — при острых частичных разрывах и исключении всех возможных сопутствующих повреждений. После вмешательства кисть иммобилизируют в повязке (как для ладьевидной кости) на 6 недель.

• Временная фиксация спицами.

Техника та же, что и при разрыве полулунно-ладьевидной связки.

Следует устранить или исключить все сопутствующие повреждения локтезапястных связок, треугольного фиброхрящевого комплекса и хрящевого покрова окружающих костей.

Источник

Растяжение запястья

Растяжение запястья — это повреждение связок области запястья, включая связки, соединяющие кости запястья, и связки, соединяющие проксимальный ряд костей запястья с лучевой и локтевой костями. Под повреждением мы подразумеваем растяжение, а также частичный или полный разрыв связок.

Таким образом, выделяют три степени повреждения связок:

• Легкое растяжение связок, что не сопровождается нестабильностью сустава.
• Частичный разрыв связок, что может сопровождаться нестабильностью сустава.
• Полный разрыв связок с выраженной нестабильностью сустава.

Клинически значимая анатомия

Существует два типа растяжений запястья: лучевое и локтевое растяжения запястья.

• Наиболее распространенным является лучевое растяжение связок запястья, что связано с повреждением связок, соединяющих полулунную кость с ладьевидной костью, в частности ладьевидно-полулунную связку и ладонную лучезапястную связку.
• В случае локтевого растяжения запястья это может быть разрыв связок триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса или полулунно-трехгранного комплекса.

Эпидемиология/Этиология

Наиболее распространенным механизмом травмы является падение на вытянутую руку/кисть, с интенсивным воздействием на возвышение тенара, в сочетании с дорсифлексией, локтевой девиацией и межзапястной супинацией. Тяжесть и характер травмы зависят от угла, силы и продолжительности воздействия при падении.

Дифференциальная диагностика

Когда у пациента возникают функциональные нарушения и боль после травмы запястья, мы хотим знать, есть ли перелом или нет. Чтобы установить диагноз, в большинстве случаев необходимо сделать рентгенологическое исследование. В данный момент группа ученых пытается разработать «Амстердамские правила запястья», как мы уже знаем «Оттавские правила лодыжки». Цель их исследования — установить руководящие принципы, которым необходимо следовать при принятии решения о том, нужно ли вам делать рентген запястья или нет.

Друзья, 13-14 февраля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Осмотр

• Мы начнем осмотр со сбора анамнеза. Во время этого мы хотим узнать больше о происхождении травмы и уже можем оценить, есть ли (по словам пациента) какие-либо функциональные нарушения. Пусть пациент опишет симптомы (самая частая жалоба — это боль). Также важно спросить об ожиданиях от терапии. Вы можете собрать информацию о предыдущих травмах и любых возможных факторах, которые могут помешать процессу заживления.
• После сбора анамнеза следует провести осмотр поврежденного запястья, сравнив его с другим запястьем. Больное запястье может быть опухшим, красным, теплым и болезненным на ощупь.
• Заканчивая осмотр, можно пропальпировать запястье со всеми его структурами. Большинство структур очень хорошо прощупываются, но отек и болезненность могут мешать этому.
• После пальпации вы должны оценить каждый сустав на предмет боли, ненормального движения или крепитации.
• Физиологические движения запястья можно исследовать с помощью простых тестов ладонного сгибания, дорсифлексии, радиальной и ульнарной девиации.
• Вы также должны проверить функциональные движения, позволяя пациенту делать такие вещи, как захват, щипание, удержание и манипулирование предметами.
• Когда есть сильный отек, можно ожидать, что даже самые простые движения будут очень болезненными для пациента.
• Чтобы проверить мышечную силу, вы можете оценить движения с сопротивлением. Это возможно в момент сгибания, разгибания, лучевого и локтевого отведения. Будьте осторожны, поскольку это может быть очень болезненно или даже невозможно для пациентов с тяжелым повреждением запястья, когда пассивные мобилизации уже болезненны и не полностью осуществимы.
• Результаты ваших тестов и, следовательно, функциональные нарушения будут зависеть от тяжести травмы.

Вы также можете провести несколько более специфических провокационных тестов на предмет повреждения запястья.

• Тест сдвига ладьевидной кости Уотсона.
• Полулунно-трехгранный баллотировочный тест.
• Разгибание пальцев против сопротивления.
• Тест средней части ладони.
• Тест дистального лучелоктевого сустава.
• Стресс-тест триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса.
• Стресс-тест триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса с компрессией.
• Тест захвата и вращения.

Эти тесты дадут вам больше информации о том, какие связки повреждены и есть ли нестабильность в запястье.

Физическая терапия

Фаза 1

Сначала вы должны следовать алгоритму RICE:

• Покой: Прекратите использование поврежденного запястья на 48 часов или до тех пор, пока боль и отек не уменьшатся.
• Лед: Прикладывайте к травмированному запястью завернутый в полотенце пакет со льдом (примерно на 15 минут, несколько раз в день в течение нескольких дней). Не используйте лед более 20 минут за один раз!!! — Есть мнение, что криотерапия позволяет сужать поверхностные сосуды, тем самым уменьшая местный кровоток и отечность. Существует некоторая дискуссия об эффективности криотерапии, однако большинство исследований подтверждают тот факт, что криотерапия обладает обезболивающим эффектом. Есть также указания на то, что криотерапия влияет на воспаление, но для подтверждения этих данных требуется большее количество исследований.
• Компрессия: Наложите на запястье эластичную компрессионную повязку. Это должно способствовать оттоку жидкости от поврежденных тканей. Начните накладывать повязку у основания пальцев и остановитесь чуть ниже локтя, т.е. мы движемся по направлению к сердцу. Обертывание должно быть плотным, но будьте осторожны, чтобы не препятствовать кровотоку.
• Приподнятое положение: Старайтесь держать запястье выше уровня сердца (как можно чаще в течение двух дней). Это поможет оттоку жидкости и уменьшит отек вокруг запястья. Также рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В случае сильного повреждения можно рекомендовать иммобилизацию запястья. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления полностью разорванной связки.

Фаза 2

На этом этапе пациент должен выполнять упражнения, в том числе

• Активные мобилизации, чтобы увеличить мобильность и амплитуду движений.
• Упражнения для укрепления поврежденного запястья. — Мы должны включать эти упражнения как можно раньше, чтобы предотвратить развитие скованности и слабости и обеспечить правильное функционирование запястья. Вы можете начать тренироваться, как только боль станет меньше. Очень важно, чтобы во время выполнения упражнений пациент находился под наблюдением врача.

Предпочтение следует отдавать активным мобилизациям, но в некоторых случаях можно осуществлять пассивные мобилизации и тракции, например, для устранения гипомобильности.

• Вначале вы можете выполнить лучезапястную и среднезапястную тракцию, чтобы посмотреть, провоцирует ли это движение боль. Это может быть использовано для устранения гипомобильности в различных направлениях. — Для стимуляции сгибания следует выполнять технику дорсального скольжения. Во время выполнения этой техники выпуклые кости запястья будут двигаться в дорсальном направлении относительно вогнутой поверхности дистальной части лучевой кости.
• Чтобы стимулировать разгибание, вы должны выполнять технику скольжения в переднем (ладонном) направлении Это вызовет скольжение выпуклых костей запястья по вогнутой поверхности лучевой кости.
• Техника ульнарного скольжения стимулирует радиальную девиацию.
• Техника радиального скольжения стимулирует ульнарную девиацию.

После пассивных мобилизаций вы можете перейти к активным техникам.

Существует множество упражнений, которые вы можете давать своим пациентам. Вот несколько примеров:

• Поворот запястий: сцепите пальцы друг с другом и поверните запястья в разные стороны.
• Положите предплечья на стол и выполните разгибание (рука в пронации на столе) и сгибание (рука в супинации на столе).
• Сделайте то же самое для локтевого и лучевого отведения, вы можете сделать это в пронации и супинации.

Вы можете сочетать мобилизации с некоторыми упражнениями на растяжку для разгибателей и сгибателей кисти.

Прежде чем начать растягиваться, следует выполнить изометрическое сокращение и удерживать его в течение 5 секунд.

После мобилизаций можно приступать к упражнениям для увеличения мышечной силы.

• Эти упражнения будут очень похожи на мобилизации, за исключением того, что вы должны использовать некоторые инструменты. Под инструментами мы подразумеваем гантели, эластичные ленты, кроссовер и многие другие. Цель этих инструментов — оказать сопротивление движению. Вы должны начать с небольшого сопротивления / веса и большого количества повторений, чтобы сначала потренировать мышечную выносливость, а затем постепенно увеличивать сопротивление/вес, но уменьшать повторения, чтобы тренировать мышечную силу. Делайте это в зависимости от возможностей пациента.
• Также может быть полезно выполнять некоторые проприоцептивные упражнения, особенно для занятий спортом, например гимнастикой, где спортсмены часто используют руки в качестве переносчиков веса. Эти упражнения часто выполняются в положении отжимания. Вы будете постепенно менять поверхность под руками, начиная с плоской поверхности, а затем используя обычную подушку, балансировочную подушку и качающуюся доску.

Сложно дать информацию о повторах и продолжительности упражнений, т.к. это сильно связано с пациентом и скоростью его прогрессии. Также важно знать, какова конечная цель пациента. Вы должны разрабатывать свою стратегию, исходя из того, должен ли он просто вернуться к активности повседневной жизни, или он спортсмен, который должен вернуться к занятиям спортом (и на каком уровне). Все это вам придется учитывать при составлении персональной программы тренировок для каждого пациента.

Также терапевт может подготовить пациента к занятиям спортом, наложив на запястье тейп или подобрав ортез.

Источник: Physiopedia — Wrist Sprain.

Читайте также:

• Повреждение сухожилий сгибателей.
• Контрактура Дюпюитрена.
• Компартмент-синдром предплечья.
• Паралич велосипедиста.
• Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти.
• Теносиновит де Кервена.
• Тест Финкельштейна.

Источник