Тугоподвижность голеностопа и коленей у детей

Тугоподвижность или контрактура голеностопного сустава — это заболевание, связанное с ограничением естественного объема движений. Провоцирующими причинами патологии снижения двигательной активности являются воспалительные процессы, анатомическое изменение строения тканей сочленения. Нарушают полноценное функционирование сустава при таком заболевании плотные соединительнотканные образования, уменьшение гибкости связок, сухожилий, истощение мышц, спайки.

В чем особенность патологии?

Диагноз контрактура сочленения устанавливается травматологами у 50% больных, предъявляющих жалобы касательно скованности в зоне стопы. Признаки тугоподвижности сходны с иными заболеваниями костно-суставной системы, поэтому для успешной терапии необходимо грамотно установить диагноз. Появление контрактуры в голеностопном соединении вызывает боль во всех частях стопы.

Уменьшение подвижности голеностопного сустава проявляется ограничением амплитуды движений, деструкцией позвоночника, искривлением и плоскостопием здоровой ноги. При хронической форме — удлинением пораженной стопы.

Голеностопное сочленение наиболее подвержено появлению контрактуры, потому что является наиболее мобильным соединением организма. Дефекты появляются при подворачивании стопы — возникает растяжение связок, при высокой перегрузке или в стопе появляется дефект сухожилий. Воспаления в голеностопном суставе также приводят к деформации и перерождению хрящевых тканей.

Часто причиной патологии становится защемленный нерв в поясничном отделе позвоночника.

Выпрямление контрактуры голеностопного соединения через силу недопустимо, потому что ведет к повреждению пораженных околосуставных структур и к необратимым изменениям в суставных тканях. Зачастую одним из факторов, провоцирующим появление патологии является ущемление нервных окончаний поясничного участка позвоночника, отвечающих за управление мышечными волокнами стопы.

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Контрактуру суставов провоцируют разные причины, обуславливающие классификацию недуга. Основные виды ограничения подвижности указаны в таблице:

К развитию такой патологии склонны спортсмены.

Причинами контрактуры являются возрастные заболевания — артриты и артрозы. Ограниченную подвижность сустава вызывают воспаления мышечной ткани, нарушение гемодинамики или инсульт. В группу риска входят профессиональные спортсмены, лица, занятые на химпроизводстве или работающие со сварочными агрегатами. У детей контрактура голеностопа является врожденной или возникает после перелома.

Вернуться к оглавлению

Осложнения после контрактуры голеностопного сустава

Без своевременного адекватного лечения ограничение подвижности сустава приводит к деформации сочленения и его полнейшей неподвижности. Если контрактуру соединения голени со стопой не лечить, она может спровоцировать:

• усиление болевых ощущений и воспаления;
• ухудшение двигательной активности;
• рост мышечной атрофии;
• снижение качества жизни и работоспособности.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики

Иногда возникает необходимость в проведении МРТ.

Диагноз — контрактура стопы устанавливается на основе определения объема активных и пассивных движений. Назначается рентгенография голеностопного сочленения. Количество вспомогательных тестов зависит от патологии, вызвавшей тугоподвижность соединения. При пассивных ограниченных движениях пациента направляют на МРТ или КТ пораженного сустава. При контрактуре нейрогенного генеза назначают консультацию невролога, проводят электромиографию. При появлении подозрения на воспалительный процесс больного консультируют врачи узких специальностей — ревматолог, хирург, фтизиатр.

Вернуться к оглавлению

Основное лечение

При терапии тугоподвижности голеностопного сустава используют консервативные и оперативные методы. Ни в коем случае нельзя силой исправлять контрактуру. Во время такой процедуры появляется опасность обострения процесса, а функциональный эффект минимален. Для того чтобы разработать пораженную конечность применяют:

• вытяжение — с помощью закрутки или специального аппарата;
• гипсовую повязку;
• массаж;
• грязелечение;
• ванны из морской соли и хвойного экстракта;
• физиотерапию;
• лечебную гимнастику.

При отсутствии положительной динамики назначается хирургическое вмешательство. Виды операций:

Если все консервативные методы лечения не помогли, то может потребоваться ахиллопластика.

• пластика кожных покровов показана при дермато-десмогенной тугоподвижности, появившейся вследствие ожога;
• остеотомия стопы, лодыжки;
• артродез — резекция сустава используется при переломах, вызвавших деформации стопы, туберкулезном поражении сочленения;
• ахиллопластика — удлинение ахиллова сухожилия.

Вернуться к оглавлению

Профилактика и прогнозы

При ограниченной подвижности сочленения благоприятность прогноза зависит от причин, спровоцировавших контрактуру. Тугоподвижность на начальной стадии недуга при грамотном лечении, систематических занятиях физическими упражнениями легко устраняется консервативным методам. При давних контрактурах перспективы выздоровления неблагоприятные. Патологические изменения в сочленении прогрессируют, появляется фиброзное перерождение тканей, поддающееся исправлению только хирургическими методами.

С целью профилактики, женщинам, ожидающим малыша, следует проходить обязательный пренатальный скрининг, чтобы вовремя выявить внутриутробные патологии, ведущие к неврогенным контрактурам. В детском возрасте необходима лечебная физкультура, массаж. Следует оберегать ребенка от травм и различных инфекций. Взрослым пациентам необходимо выполнять правила безопасности на производстве и в быту. Рекомендуется регулярно принимать витамины, содержащие полезные вещества для суставных тканей.

Информационный материал о патологии голени, коленного и голеностопного суставов у пациентов детского возраста.

В чем различие между варусной и вальгусной деформацией?

Некоторые термины как будто предназначены для того, чтобы их по установившейся традиции заучивали, а затем забывали и заучивали вновь. Терминами варусная и вальгусная деформация определяют типы угловых деформаций костно-мышечного аппарата. Если дистальный отдел кости отклонен кнутри от средней линии, это варусная деформация. Если дистальный отдел кости отклонен кнаружи от средней линии, это вальгусная деформация. Так, термин genu valgum обозначает Х-образную деформацию нижних конечностей, при которой голени отклоняются кнаружи («соударяющиеся колени»).

Можно запомнить это и другим способом. Представьте себе тело человека в прямой анатомической позиции. Заключите изображение тела в окружность. Деформации, совпадающие с кривизной этой окружности, — varus; «обратные» деформации — valgus. При О-образной деформации ног их кривизна совпадает с кривизной такой воображаемой окружности — таким образом, это genu varum.

Какая деформация ног считается нормальной для детей — О- или Х-образная?

Ответ на этот вопрос зависит от возраста ребенка. Если считать основным критерием угол, образуемый бедренной и большеберцовой костями, можно сделать вывод, что к моменту рождения у всех детей имеет место О-образная деформация ног (genu varum), угол которой обычно не превышает 20°. К 24 месяцам эта деформация, как правило, исчезает и появляется тенденция к формированию genu valgum. Х-образная деформация сохраняется до 3-летнего возраста (при этом угол обычно не превышает 15°), затем ее степень начинает уменьшаться. К 8-летнему возрасту у всех детей наблюдается Х-образная деформация (характеризующаяся углом 7-9°), которая часто сохраняется и в дальнейшем.

В каких случаях дети с О-образной деформацией ног нуждаются в обследовании?

Ребенку необходимо назначать рентгенографию, если О-образная деформация:
— сохраняется после 24 месяцев жизни (в этом возрасте в норме происходит «сдвиг» к genu valgum);
— становится более выраженной после 1 года, когда ребенок начинает ходить и самостоятельно удерживать положение тела;
— односторонняя;
— тибиофеморальный угол визуально превышает 20°.

Какие дети наиболее подвержены болезни Бланта?

Болезнь Бланта, или tibia vara, проявляется медиальным отклонением большеберцовой кости в области проксимального метафиза. Такое отклонение вызвано нарушением роста внутренней части проксимального эпифиза большеберцовой кости. Данное заболевание может развиться (1) в младенческом; (2) в подростковом возрасте.

1. Ребенок обычно рано начинает ходить и имеет избыточную массу. В течение первого года жизни у него отмечается появление сильно выраженной О-образной деформации. У девочек негроидной расы риск возникновения подобной деформации особенно высок.

2. Начало болезни приходится на позднее детство и ранний подростковый период, причем деформация слабо выражена и чаще — односторонняя. При значительно выраженной деформации нередко требуется хирургическое лечение.

Насколько эффективно использование шины Дениса Броуни при коррекции торсии большеберцовой кости?

Шина состоит из металлической стойки, крепящейся к обуви или прибинтовывающейся к стопе. Стойка обеспечивает ноге необходимую степень наружной ротации. Ранее шину применяли при отсутствии спонтанной коррекции у детей с торсией большеберцовой кости. Однако научных доказательств влияния этого устройства на выраженность торсии большеберцовой кости нет.

Какой диагноз наиболее вероятен у 15-летнего баскетболиста, предъявляющего жалобы на болезненную припухлость ниже обоих коленных суставов?

Болезнь Осгуда-Шлаттера. Клинически это заболевание проявляется болезненной припухлостью в области одного или обоих большеберцовых бугорков (апофиз большеберцовой кости) в месте прикрепления связки надколенника. У подростков данная патология встречается очень часто и выявляется обычно в возрасте 11-15 лет. Большие физические нагрузки приводят к развитию тракционного апофизита и к повторным ударным переломам бугорка большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника. В результате повторных травм и образования новой кости в зоне апофиза бугорок способен увеличиваться. Выраженность проявлений уменьшают за счет ограничения физической активности на 2-3 недели с постепенным ее увеличением до прежнего уровня, однако рецидивы могут наблюдаться вплоть до наступления зрелости. У взрослых, страдающих от постоянных болей в области бугорков большеберцовой кости, в толще связки надколенника иногда обнаруживаются очажки окостенения. При их удалении боли подчас становятся менее интенсивными. Осгуд и Шлаттер независимо описали данный феномен в 1903 г.

Какое патологическое состояние, характеризующееся болями в ногах, может наблюдаться после ходьбы по снегу?

«Расколотая голень». Характеризуется возникновением болей и судорог в различных отделах нижней конечности после напряженных физических усилий. У детей это состояние встречается редко, однако может диагностироваться у подростков, проявивших чрезмерную физическую активность (например при беге по твердой поверхности) после длительного периода мышечного покоя. Причиной боли служит растяжение и воспаление мышечно-сухожильных структур. Отмечаются отек и судороги, в частности m. flexor digitorum longus, сгибающей четыре латеральных пальца ноги, а также стопу в голеностопном суставе. Отек мышц способствует развитию ишемии. При ходьбе по снегу передние мышцы голени испытывают максимальную нагрузку.

Какая из длинных костей чаще всего отсутствует при рождении?

Малоберцовая кость. Может наблюдаться как частичное, так и полное ее отсутствие, причем чаще одностороннее. Конечность при врожденной аплазии малоберцовой кости укорочена, большеберцовая кость обычно О-образно деформирована, отмечается некоторое уменьшение длины бедра. Имеет место тяжелые equinus и valgus-деформации стопы, а также отсутствие или дисплазия фаланг латеральных пальцев.

Почему у детей относительно редко встречается растяжение связок?

У детей ростковые пластинки слабее связок, поэтому скорее произойдет отрыв ростовой пластинки (как при эпифизарном переломе Сальтера-Харриса), нежели разрыв связок.

Как классифицируются растяжения связок голеностопного сустава по степени тяжести?

В 80-90% случаев растяжение связок голеностопного сустава происходит при сильном подворачивании кнутри и/или сгибании стопы. При этом травмируются латеральные связки (передняя талофибулярная и кальканеофибулярная). Проверка на наличие симптома «выдвижного ящика» является тестом на стабильность голеностопного сустава (в частности передней талофибулярной связки). Данный тест проводится при иммобилизации нижнего отдела большеберцовой кости одной рукой и сдвигании пятки и стопы кпереди другой рукой при голеностопе, согнутом под углом 90°. Если отмечается выраженная подвижность, значит, имеет место полный разрыв, или растяжение третьей степени. Умеренная подвижность (по сравнению с подвижностью другого голеностопного сустава) указывает на частичный разрыв, или растяжение второй степени. При растяжении первой степени подвижность отсутствует.

В каких случаях при растяжении связок голеностопного сустава необходима рентгенография?

Несмотря на то что ежегодно детям и взрослым с травмами голеностопного сустава проводится более 5 млн. рентгенологических исследований, общепринятых рекомендаций пока не существует. В одном из руководств рентгенография показана при наличии боли в лодыжке и одного из двух признаков: 1) невозможность пройти 4 шага, опираясь на поврежденную ногу, непосредственно после травмы и в момент обследования; 2) костная болезненность в области задней поверхности или верхушки одной из лодыжек. При применении этих простых критериев не было пропущено ни одного перелома у детей и взрослых; кроме того, количество необязательных рентгенологических исследований уменьшилось на 25%.

Необходима ли иммобилизация при растяжении связок голеностопного сустава?

Если растяжение при подвороте стопы не осложнено переломом или вывихом перонеального сухожилия, иммобилизация необязательна. Нет необходимости и в срочной иммобилизации с помощью повязок, например пневматического стремени, широко предлагаемого коммерческими структурами. К тому же полная иммобилизация может увеличить период реабилитации.

Забивая гол, 9-летний футболист ощутил «хлопок», после чего у него появился отек коленного сустава. Каковы возможные диагнозы?

Ощущение хлопка или щелчка при острой травме коленного сустава часто обусловлено:
1) травмой передней крестовидной связки;
2) травмой мениска;
3) подвывихом надколенника.

Каковы наиболее частые причины острого гемартроза?

1. Разрыв передней или задней крестовидной связки.
2. Периферический разрыв мениска.
3. Интратрабекулярный перелом.
4. Разрыв или отрыв капсулы сустава.

У подростка наблюдаются постоянная боль в колене, отек и, периодически, «блокада» коленного сустава. На рентгенограммах выявляются увеличение плотности и фрагментация медиального мыщелка бедра. Каков вероятный диагноз?

Рассекающий остеохондрит — синдром аваскулярного некроза, при котором имеет место локальный некроз суставного хряща и подлежащей костной ткани. Причина неизвестна, но замечено, что этому заболеванию часто предшествует травма. Фрагмент кости может отделяться и перемещаться в полость сустава. Чаще страдают липа мужского пола. Боль усиливается при интенсивной физической нагрузке. Иногда обнаруживаются также ограничение подвижности в суставе, его отек, звук щелчка и периодические «блокады» сустава. Диагноз ставится с помощью рентгенографии, однако в сложных случаях целесообразно использовать ЯМР-томографию. Первичный метод лечения — иммобилизация. Сохранение боли и «блокада» сустава являются показаниями к артроскопии, которая проводится с целью выявления внутрисуставных фрагментов. К отдаленным последствиям данного заболевания относится дегенеративный артрит.

Каковы предрасполагающие факторы рецидивирующего вывиха надколенника у подростка или ребенка?

Ортопедические аномалии: genu valgum (Х-образная деформация), patella alta (высокое расположение надколенника), гипоплазия латерального мыщелка бедра, латеральное расположение бугорка большеберцовой кости, недоразвитие m. vastus medialis, аномальное прикрепление илиотибиального тракта.

Общая слабость связок отмечается при синдромах Дауна, Элерса-Данлоса, Марфана, Тернера.

В каких случаях наблюдается симптом «опасения»?

При остром или подостром подвывихе или вывихе надколенника. При обследовании нужно надавить на медиальный край надколенника. Нога при этом должна быть согнута в колене под углом 30°. Тест считается положительным, если пациент выказывает признаки страдания или беспокойства. При отсутствии у больного ощущения дискомфорта патология надколенника маловероятна. Аналогичный признак отмечается при нестабильности плечевого сустава (в частности при дисплазии суставной ямки), когда пациенты боятся вывиха при совершении определенных движений в суставе. При переднем типе нестабильности плечевого сустава рука располагается в положении максимальной наружной ротации и отведения (как перед броском). При заднем типе нестабильности плечо располагается в положении внутренней ротации и согнуто под углом 90° в направлении кпереди.

Как возникает пателлофеморальный стресс-синдром?

Пателлофеморальный стресс-синдром — главная причина хронических болей в колене у подростков. Он наблюдается при нарушении механизма разгибания коленного сустава вследствие различных причин. Чаще всего данный синдром обусловлен перетренированностью при занятиях теми видами спорта, которые связаны с бегом или полным сгибанием ноги в колене (например легкая атлетика и футбол). В прошлом пателлофеморальный стресс-синдром часто неверно называли хондромаляцией надколенника (специфический морфологический диагноз, применяющийся для обозначения аномалии суставной поверхности). К настоящему времени выяснено, что данная патология имеет место у меньшей части таких больных. Надколенник служит центром воздействия разгибающих колено мышц, составляющих четырехглавую мышцу. Разгибающие силы могут быть асимметричными, что приводит к большему напряжению латеральной части надколенника, особенно у лиц с антеверзией бедра, наружной торсией надколенника, высоким его расположением, аномалиями развития m. quadriceps, чрезмерным уплощением бедренного желоба, увеличением Q-угла. Лечение включает холод, покой, назначение нестероидных противовоспалительных средств, тренировку четырехглавой мышцы бедра, растягивание сухожилий подколенной ямки, в некоторых случаях — ношение бандажа, стабилизирующего надколенник.

Что такое Q-угол?

Если провести одну линию через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и центр надколенника, а другую — через центр надколенника и бугорок большеберцовой кости, то угол, образуемый ими, и есть Q-угол, т. е. угол четырехглавой мышцы. У юношей величина Q-угла в среднем составляет 14°, у девушек — 17°. При величине Q-угла больше 20° велика вероятность возникновения хронической боли в колене (особенно у бегунов) из-за чрезмерной нагрузки на надколенник.

Еще по теме: