Все о пластике сухожилий

Методы пересадки сухожилий пальцев кисти

При операциях вторичной пересадки сухожилия всегда можно обнаружить значительные сращения. Эти рубцы, так же как и фиброзные участки сухожильного влагалища, подлежат иссечению. Однако над основанием основной и средней фаланги всегда следует оставлять часть кольцевидной связки в виде кольца шириной приблизительно в 0,5 см. Если она разрушена или подлежит удалению, то ее необходимо восстановить при помощи свободного сухожильного трансплантата, который следует расположить в виде кольца, чтобы шов его находился на дорзальной поверхности пальца.

Наличие кольцевидной связки над основной фалангой является обязательным, а над средней — может и отсутствовать. Остатки сухожилия поверхностного сгибателя приводят к осложнениям в виде образования рубца, поддержания сгибательной контрактуры и усугубляют опасность сращений трансплантата. Поэтому культи сухожилий поверхностных сгибателей должны быть удалены.

В отношении выбора трансплантата авторы придерживаются различных мнений. Источником может служить маловажное сухожилие той же или другой кисти или сухожилие, взятое с ноги. Большинство авторов предпочитает применение тонких трансплантатов, так как они быстро восстанавливают васкуляризацию, легко проходят через фиксирующие связки.

Наиболее широкое распространение получило применение сухожилия длинной ладонной мышцы. Его длина является достаточной, и, кроме того, оно является тонким.

При проведении двух-трех поперечных разрезов — 0,5 см — в области запястья и предплечья оно легко освобождается.

Однако сначала необходимо установить, имеется ли у больного данная мышца, так как она в 30% случаев отсутствует. Наличие мышцы проверяется до начала операции следующим образом: больного просят сжать кисть в кулак, а затем сгибается кисть при сопротивлении. При этом мышца и сухожилие всегда становятся видимыми.

Вторичная пластика сухожилия сгибателя со свободной пересадкой сухожилия и паратенона.

Дистальная культя фиксирована удаляемым проволочным швом, а проксимально от анастомоза напряжение устранено путем наложения «шва на расстоянии».

Кольцевидная связка над основной фалангой восстановлена применением свободного сухожильного лоскута

Если одновременно требуется пересадка нескольких сухожилий, то лучше всего использовать разгибатели II, III, IV, V пальцев стопы.

Значение пересадки паратенона различными авторами оценивается по-разному. Буннелл и Пульвертафт считают, что пересадка паратенона является основным условием получения хорошего результата, в то время как по мнению Моберга и Литтера паратенон является потенциально рубцовой тканью. По современным данным, большинство авторов все-таки пересаживает паратенон. До перерезки сухожилия при взятии трансплантата проксимальный и дистальный концы его прокалываются тонкой иглой для предупреждения соскальзывания с него тонкой ткани паратенона.

При пересадке сухожилия проксимальный анастомоз накладывается в области ладони. Проксимальный конец сухожилия поверхностного сгибателя удаляется, по возможности, как можно выше, а сухожилие глубокого сгибателя резецируется так, чтобы место анастомоза с трансплантатом можно было покрыть червеобразной мышцей. Чем дистальнее располагается анастомоз, тем более плохие условия для его покрытия этой мышцей. Именно поэтому одной из наиболее частых ошибок является дистальное расположение анастомоза. В таких случаях в качестве шовного материала — для оставляемого в ране шва — применяется нейлон или шелк. Раубер рекомендует выполнение анастомоза по Пульвертафту.

Дистальный конец трансплантата Буннелл предлагает фиксировать через кость и ноготь при помощи удаляемого проволочного шва. Если на основании концевой фаланги сохранен отрезок сухожилия глубокого сгибателя в 3—4 мм, то он продольно рассекается и дистальный конец трансплантата пришивается между двумя его культями. На месте прикрепления сухожилия можно вырезать костно-периостальный лоскут — с ножкой у дистального конца, — и трансплантат может фиксироваться под ним по методу «pull out wire». Необходимо обратить внимание на то, чтобы трансплантат фиксировался не слишком проксимально, — так как это мешает движению сустава, — и не слишком дистально ввиду того, что это приводит к возникновению сгибательной контрактуры.

Результаты пересадки сухожилия — помимо способа наложения сухожильного шва — в значительной степени зависят от выбора длины трансплантата. Длина трансплантата и требуемое натяжение его определяются на основании положения остальных неповрежденных пальцев. Итак, трансплантат вшивается под таким натяжением, чтобы положение пострадавшего пальца соответствовало положению остальных пальцев, принимая во внимание, что в функционально выгодном положении наименее сгибается указательный палец, а больше остальных — мизинец. Длина трансплантата является правильной в том случае, если при тыльном сгибании кисти восстановленный палец сгибается вместе со смежными ему пальцами, а при ладонном сгибании — разгибается.

Способы сухожильного шва на уровне дистальной фаланги:

а) чрезмягкотный шов,

б) чрезфалангеальный-чрезногтевой удаляемый шов,

в) шов Робертсона, не нарушающий кровоснабжение сухожилия

Особенно важно убедиться в этом у больного, находящегося под наркозом, чтобы в случае необходимости исправление могло быть осуществлено до окончания операции. Можно признать за общее правило, что пересадка более короткого трансплантата является более благоприятной, чем более длинного, так как, с одной стороны, временно сморщенная мускулатура при вторичном восстановлении снова возвращается к норме, а с другой стороны, кисть в умеренно согнутом положении является более функционально способной, чем при разогнутом.

Разумеется, операция производится при обескровливании, анестезии плечевого сплетения или общем наркозе. Для выделения сухожилия поверхностного сгибателя, помимо среднего латерального разреза на пальце, проводятся и разрезы, параллельные к проксимальной ладонной складке. Дистальный отрезок сухожилия вместе с остатком фиброзного влагалища удаляется вышеизложенным образом. После этого выделяется и отсекается трансплантат, причем выбранное сухожилие отсепаровывается, следуя от проксимального к дистальному направлению. Трансплантат проводится в требуемое место при помощи зонда Буннелла и дистальный конец его фиксируется швом.

Затем точно вычисляется требуемая длина трансплантата, при этом принимается во внимание напряжение проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя. Излишний отрезок трансплантата в этот момент еще не отсекается, он только отмечается, и трансплантат временно присоединяется к концу сухожилия глубокого сгибателя. Необходимо убедиться в правильном положении пальца, а также проверить совместное с остальными пальцами движение поврежденного пальца при бережном ладонном и тыльном сгибании кисти. Создание анастомоза производится при убежденности в правильности этих положений. При наложении шва палец удерживается ассистентом в положении значительного сгибания для исключения натяжения в области шва. Анастомоз окутывается червеобразными мышцами.

По окончании обескровливания производится тщательный гемостаз. Местное введение антибиотиков излишне. Кисть иммобилизуется вышеизложенным способом, и на 48 часов ей придается поднятое положение. Если повреждение ранее сопровождалось инфекцией, то в течение 3—4 дней требуется введение антибиотиков.

а) Мальчик трех с половиной лет металлической коробкой перерезал оба сухожилия указательного пальца на уровне основного сустава. Произведена операция: удаление сухожилия поверхностного сгибателя, вскрытие проксимального конца сухожильного влагалища в области ладони и наложение первичного шва на сухожилие глубокого сгибателя,

б) Активное сгибание пальца появилось только через 10 недель после предварительно проведенной гимнастики в стационаре, а затем под руководством родителей,

в) Неподвижность указательного пальца, наступившая после панариция сухожильного влагалища, возникшего на почве укуса собаки,

г) Сгибание пальца восстановлено после удаления рубцов и пересадки сухожилия (из поверхностного сгибателя)

Через четыре недели после операции начинается активное сгибание пальца, но движения с полной силой разрешаются только через шесть недель. Следует объяснить больным, что правильное изолированное сгибание в каждом суставе пальца возможно только при фиксации проксимально расположенной от сустава фаланги, что достигается при помощи здоровой кисти больного или же шины Мей—Кош—Эдьеда, описанной в главе о функциональной терапии. Больной может начинать работать не раньше, чем через 6 недель.

Неуспех операции выявляется уже через 6—8 недель. Если активное сгибание пальца к этому сроку не появилось, то рассчитывать на его появление псзже не имеет смысла. Однако если имеется небольшое сгибание, то терпеливое и тщательное дополнительное лечение, продолжительное по времени, может привести к улучшению функции его. Степень подвижности суставов пальцев, имевшаяся до поврждения, восстанавливается очень редко

Операции вторичного сухожильного шва и свободной пересадки сухожилия произведены нами в 52 случаях. К сожалению, в большинстве наших случаев имелись неблагоприятные для этих операций условия. В большинстве случаев мы имели дело с ригидными, даже пассивно неподвижными суставами пальцев, после повреждения которых прошло 1/2—10 лет. У многих больных имели место грубые рубцы, деформации и повреждения нервов.

В таких случаях мы не могли достичь полностью удовлетворительных результатов. Оценка результатов у данной группы больных затрудняется тем, что за длительное время, требующееся на функциональное лечение (несколько месяцев), оперированные больные часто уходят из-под наблюдения хирурга. Если проведение вторичной пластики не обещает успеха, целесообразно создавать функционально благоприятное положение пальца путем тенодеза, артродеза или транспозиции сухожилия. Некоторые наши наблюдения по вторичному сухожильному шву и пластике сухожилий представлены на рисунке.

— Также рекомендуем «Методика тенолиза при ограничениях подвижности пальцев кисти»

Оглавление темы «Повреждения сухожилий кисти»:

1. Техника наложения первичного сухожильного шва
2. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (методика наложения шва)
3. Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца
4. Результаты наложения первичных швов на сухожилия кисти
5. Показания для пересадки сухожилий при травме сгибателей пальцев кисти
6. Методы пересадки сухожилий пальцев кисти
7. Методика тенолиза при ограничениях подвижности пальцев кисти
8. Лечение подкожных разрывов сухожилий сгибателей кисти
9. Особенности повреждений сухожилий разгибателей кисти
10. Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти в дистальном и проксимальном отделе фаланги