Застарелые повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.

Клинически значимая анатомия

Анатомия сухожилий разгибателей пальцев

Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:

  • Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
  • Зона II: средняя фаланга;
  • Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
  • Зона IV: проксимальная фаланга;
  • Зона V: пястно-фаланговый сустав;
  • Зона VI: пястные кости;
  • Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
  • Зона VIII: дистальная треть предплечья.

Анатомические зоны кисти

Эпидемиология/Этиология

Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.

Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.

Характеристика/Клиническая картина

Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:

  • Зона I: молоткообразный палец;
  • Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
  • Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
  • Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
  • Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
  • Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
  • Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.

Дифференциальная диагностика

  • Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
  • Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
  • Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
  • Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
  • Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.

Диагностика

Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.

Читайте также статью: Компартмент-синдром предплечья.

Оценка клинического исхода

  • Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
  • Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
  • Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.

Обследование

Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.

Читайте также:  Упражнения для сухожилий после повреждения

Лечение

Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.

Физическая терапия

Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.

Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на семинаре Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.

Иммобилизация

В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.

Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.

Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.

Ранняя контролируемая мобилизация

Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.

Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.

Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.

Ранняя активная мобилизация

Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.

Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.

Сравнение методов

В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).

Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.

Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Источник: Physiopedia — Extensor tendon injuries of the fingers and hand.

Источник

Травмы/разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей — на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный — к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

  • Разрывы и отрывы сухожилий

    Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

    Квалификация травм:

    • Открыты и закрытые — в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
    • Частичные и полные — в зависимости от степени поражения
    • Свежие, несвежие и застарелые — в зависимости от срока давности травмы
    • Сочетанные, изолированные, и множественные — в зависимости от количества областей поражения
  • Воспалительные процессы
    • Тендовагинит кисти — острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
    • Теносиновит (или болезнь де Кервена) — это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
    • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) — заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.
Читайте также:  Боли в локтевом сухожилии лечение

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

  • При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
  • При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
  • Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
  • Деформация пальцев
  • Отек
  • Кровоизлияние
  • Нарушение целостности сухожилий
  • Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

  • Травматолог-ортопед
  • Хирург

Диагностика

  • Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)
  • Рентген пальцев кисти
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ)
  • Магнитно-резонансная томография

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Источник

Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий кисти — распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

Общие сведения

Повреждения сухожилий кисти — распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев.

Анатомия

Сухожилия — плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Читайте также:  Порвал сухожилия на кисти

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно — резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции — в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия — 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти — сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто — при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Литература

1. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти/ Золотов А.С. — 2006

2. Хирургия кисти, Т.1/ Волкова А.М. — 1993

3. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок/ Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. — 2013

4. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2011

Код МКБ-10

S66

Повреждение сухожилий кисти — лечение в Москве

Источник